Narodowy Fundusz Zdrowia - Mazowiecki Oddział Wojewódzki

1. Co oznacza pojęcie „przypadek pilny” oraz „przypadek stabilny”?

Jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia pacjentowi ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwości szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia.

Pacjent posiadający skierowanie z kategorią medyczną „przypadek stabilny” to taki pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany do kategorii medycznej „przypadek pilny”.

2. Jaka jest definicja pacjenta pierwszorazowego?

Za pacjenta pierwszorazowego należy uznać osobę rejestrowaną po raz pierwszy lub kolejny, lecz na nowe świadczenie. Jeżeli pacjent po zakończeniu leczenia wraca do placówki (choćby z tą samą jednostką chorobową) powinien być traktowany jako pacjent pierwszorazowy. Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczający świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 r. Nr 200, poz. 1661).

Świadczeniobiorców, którzy wymagają okresowego w ściśle ustalonych terminach, wykonywania świadczenia, przyjmuje się w celu udzielenia tego świadczenia zgodnie z planem leczenia. W takim przypadku pacjentowi powinien zostać wyznaczony kolejny termin udzielenia świadczenia zgodnie z przyjętym planem leczenia i powinien być umieszczony w harmonogramie przyjęć jako pacjent „kontynuujący leczenie”.

3. Jak należy interpretować pojęcie „siły wyższej", o którym mowa w art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2024 r. poz. 146 z późn.zm.)? Czy wiążące jest orzecznictwo sądowe, które określa „siłę wyższą" jako „zdarzenia zewnętrzne, nieuchronne, nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia"?

Siła wyższa to zdarzenie losowe, które uniemożliwiło zgłoszenie pacjenta w wyznaczonym terminie do świadczeniodawcy i nie pozwoliło pacjentowi z odpowiednim wyprzedzeniem poinformować świadczeniodawcy o niemożności terminowego zgłoszenia się w realizacji świadczenia.

Sposób rozumienia „siły wyższej" w orzecznictwie sądowym nie jest wiążący dla interpretacji tego pojęcia użytego w ww. ustawie. Należy zastosować celowościową wykładnię umożliwiającą odpowiednie zabezpieczenie uzasadnionych interesów świadczeniobiorcy, często zmuszonego do długiego czekania na świadczenie opieki zdrowotnej. Zatem pojęcie „siły wyższej" wykracza poza przyjętą w orzecznictwie sądowym koncepcję obiektywizacji siły wyższej i obejmuje m.in. chorobę, nagłe pogorszenie stanu zdrowia, wypadek lub inną okoliczność niezależną od świadczeniobiorcy, która uniemożliwiła mu zgłoszenie się do świadczeniodawcy w ustalonym terminie.

4. Jakie dane powinno zawierać skierowanie?

Zgodnie z art. 20 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach zdrowotnych dołącza się do prowadzenia list oczekujących oryginał skierowania przedstawiony przez świadczeniobiorcę, w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie skierowania. W związku z powyższym należy przypomnieć, że skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, lub na badanie diagnostyczne lub konsultację stanowi zgodnie z § 2 ust. 4 pkt 1 i 2 rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2024 r. poz. 798 t.j.) dokumentację indywidualną zewnętrzną, tym samym musi spełniać rygory, które ustawodawca przewidział dla dokumentacji medycznej. Zgodnie z § 9 ust. 2 oraz § 17 ust. 3 rozporządzenia skierowanie na badanie lub konsultację albo do szpitala, zawiera:

1. oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie,
2. oznaczenie pacjenta w sposób określający jego tożsamość (zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta),
3. oznaczenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się pacjenta,
4. rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą,
5. inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub konsultacji;
6. datę wystawienia skierowania;
7. oznaczenie osoby kierującej tj.:

• imię (imiona) i nazwisko,
• tytuł zawodowy,
• numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
• unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych,
• podpis.

8. numer identyfikujący skierowanie.

Ponadto jednym z zasadniczych rygorów, jakie musi spełniać każdy dokument wpisywany w dokumentację medyczną - a więc m.in. skierowanie - jest zgodnie z § 4 ust. 1 w/w rozporządzenia zapis mówiący o tym, że wpisu w dokumentacji dokonuje się w sposób czytelny. Powyższe oznacza, że dane medyczne naniesione na skierowaniu, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego, winny być naniesione w sposób stwarzający możliwość zapoznania się z jego treścią.

5. Co w przypadku gdy skierowanie nie zostanie zrealizowane np. pacjent nie zgłosi się w wyznaczony dzień, w jaki sposób należałoby zwrócić oryginał skierowania świadczeniobiorcy?

Ustawodawca nie precyzuje trybu zwrotu świadczeniobiorcy oryginału skierowania, tym samym należy pozostawić w tym zakresie dowolność świadczeniodawcy. Należy jednak zaznaczyć, że świadczeniodawca powinien posiadać dowód wywiązania się z obowiązku zwrotu skierowania (np. dowód nadania listu poleconego lub dowód odbioru osobistego przez pacjenta).

6. Jak należy rozumieć przepis dotyczący dołączenia oryginału skierowania do prowadzonej przez świadczeniodawców listy oczekujących?? Czy w związku z obowiązkiem prowadzenia list oczekujących w wersji elektronicznej systemy świadczeniodawców powinny umożliwić podłączenie skanu skierowania do prowadzonych list?

Przepis ten należy rozumieć, jako obowiązek przechowywania przez świadczeniodawcę dostarczonych przez świadczeniobiorców wpisanych na listę oczekujących oryginałów skierowań. Świadczeniodawca na liście oczekujących w celu ułatwienia pracy może odnotować fakt posiadania takiego skierowania.

7. W jaki sposób powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy świadczeniobiorca dostarcza skierowanie wystawione z datą późniejszą niż data wpisu na listę oczekujących, np. pacjent zapisał się telefonicznie do poradni kardiologicznej w dniu 5 stycznia 2016 r., następnie dostarczył skierowanie z datą wystawienia 15 stycznia 2016 r.? Czy data wpisu na listę oczekujących może być wcześniejsza niż data wystawienia skierowania?

Zgodnie z § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 Nr 200, poz. 1661) świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania. W przypadku zapisów telefonicznych świadczeniodawca może zwrócić się o podanie danych ze skierowania (kto wystawił skierowanie, dane dotyczące świadczeniodawcy, lekarza, informacje o rozpoznaniu lub powodzie przyjęcia), uprawdopodobniając tym samym, że świadczeniobiorca jest w posiadaniu wymaganego skierowania. W przypadku stwierdzenia, że w momencie dokonywania wpisu na listę oczekujących drogą telefoniczną nie posiadał skierowania, o czym świadczy późniejsza data jego wystawienia, świadczeniodawca powinien skreślić świadczeniobiorcę z wcześniejszego wpisu i ponownie wpisać z datą dostarczenia skierowania, co będzie wiązało się z wyznaczeniem nowego terminu udzielenia świadczenia. Skierowanie z datą wystawienia późniejszą niż data dokonywania wpisu drogą telefoniczną wskazuje na to, że w dniu wpisu na listę oczekujących świadczeniobiorca nie był uprawniony do uzyskania świadczenia. W przypadku gdyby świadczenia były realizowane przez świadczeniodawcę na bieżąco, świadczeniobiorcy bez skierowania nie byłoby udzielone świadczenie, chyba że do uzyskania danego świadczenia nie jest wymagane skierowanie.

8. Czy skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne zachowuje swoją ważność w sytuacji, gdy świadczeniodawca u którego pacjent został zapisany na listę oczekujących zaprzestał realizacji umowy zawartej z NFZ o udzielanie  świadczeń opieki zdrowotnej?

Wymóg zarejestrowania skierowania w terminie 30 dni od jego wystawienia, określony w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 265 z późn.zm.) w sytuacji, opisanej w pytaniu został zachowany, skoro świadczeniobiorca został wpisany na listę oczekujących na udzielone świadczenia. Prawa świadczeniobiorcy w związku z zaprzestaniem realizacji przez świadczeniodawcę umowy zawartej z NFZ opisują przepisy art. 20 ust. 10a – 10d ustawy z dnia ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn.zm.). Z treści tych przepisów wyraźnie wynika, że świadczeniobiorca w opisanej wyżej sytuacji, po otrzymaniu od dotychczasowego świadczeniodawcy zaświadczenia o wpisaniu na listę oczekujących i dacie zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz zwróconego oryginału skierowania, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę w danym zakresie. Nowy świadczeniodawca umieszczając świadczeniobiorcę na liście oczekujących uwzględnia datę zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy zawartej z NFZ. Z tej procedury wynika, że w opisanej sytuacji skierowanie zachowuje swoją ważność także w przypadku ponownego wpisania na listę oczekujących u nowego świadczeniodawcy.

9. Czy w przypadku, gdy pacjent chce zapisać się na listę oczekujących (harmonogram przyjęć) na udzielenie świadczenia, to musi zgłosić się osobiście, czy może zapisać go osoba trzecia?

Zgodnie z § 13 pkt. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca zapewnia rejestrację świadczeniobiorcy na podstawie zgłoszenia, w szczególności osobistego, telefonicznego lub za pośrednictwem osoby trzeciej.

10. Czy na listach oczekujących gromadzimy informacje o osobach kontynuujących leczenie?

Osoby objęte planem leczenia, czyli osoby kontynuujące proces leczniczy, wymagający okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia (np. kolejnych wizyt, badań) nie umieszcza się na listach oczekujących, ale w harmonogramie przyjęć z kategorią „kontynuujący leczenie”. Zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczający świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 r. Nr 200, poz. 1661).

Liczba pacjentów kontynuujących leczenie, ani ich czas oczekiwania na kolejne wizyty nie są wliczane do liczby oczekujących ani do średniego rzeczywistego czasu oczekiwania.

11. Czy świadczeniodawca może zaproponować świadczeniobiorcy wizytę w dniu zgłoszenia, ponieważ powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie? Czy świadczeniodawca może przyjąć takiego świadczeniobiorcę przed innymi oczekującymi, czy umieścić na końcu listy oczekujących?

Świadczeniodawca nie może zaproponować świadczeniobiorcy wizytę w dniu zgłoszenia, gdy powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie. Świadczenia udzielane są według kolejności zgłoszenia na zasadach sprawiedliwego, równego i niedyskryminującego dostępu do świadczeń. Zatem świadczeniobiorca, który zgłosił się do świadczeniodawcy i nie jest wpisany na listę oczekujących, w czasie gdy inny świadczeniobiorca nie stawił się w wyznaczonym terminie, powinien zostać wpisany na listę oczekujących według kolejności zgłoszenia, natomiast można takiemu świadczeniobiorcy udzielić świadczenia poza kolejnością na podstawie kryteriów medycznych, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej, do której zalicza się także listę oczekujących. W zwolnionym terminie może zostać udzielone świadczenie świadczeniobiorcy mającemu prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością.

12. Czy świadczeniobiorca zgłaszając się do świadczeniodawcy ma prawo wyboru lekarza spośród lekarzy pracujących w danej komórce organizacyjnej? Czy świadczeniodawca wpisuje świadczeniobiorcę wybierającego lekarza, u którego na wizytę jest dłuższy czas oczekiwania na listę oczekujących, pomimo że istnieje możliwość wcześniejszego udzielenia świadczenia przez innego lekarza?

Każdy świadczeniobiorca oczekujący na udzielenie świadczenia powinien być umieszczony na liście oczekujących (harmonogramie przyjęć). W przypadku gdy świadczeniobiorca chce mieć udzielone świadczenie przez konkretnego lekarza musi liczyć się z prawdopodobieństwem dłuższego oczekiwania na świadczenie. W tym przypadku świadczeniobiorca będzie oczekiwał na świadczenie dłużej „na własne życzenie”. Świadczeniobiorcy posiadający uprawnienie do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, wybierając spośród wszystkich lekarzy udzielających świadczeń w danej komórce organizacyjnej konkretnego lekarza, do którego trzeba oczekiwać, rezygnują z przysługującego im prawa i powinni być wpisani na listę oczekujących.

13. Jak powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy zgłaszają się do niego świadczeniobiorcy z zaświadczeniem od świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielenie świadczeń? Jak świadczeniodawca powinien ustalić kolejność przyjęć ww. świadczeniobiorców biorąc pod uwagę datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy, tak aby potraktować sprawiedliwie zarówno ww. świadczeniobiorców, jak i pacjentów już wpisanych na listę oczekujących?

Świadczeniodawca powinien, wyznaczając planowane terminy udzielania świadczenia zgłaszającym się do niego świadczeniobiorcom, którzy dotychczas oczekiwali na świadczenie u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy, uwzględnić datę zgłoszenia się do świadczeniodawcy, u którego pierwotnie oczekiwali. W związku z powyższym świadczeniodawca będzie musiał przesunąć planowane terminy udzielenia świadczenia świadczeniobiorcom, którzy zostali wpisani na listę oczekujących później. Świadczeniodawca wpisując na listę oczekujących zgłaszających się świadczeniobiorców powinien uwzględnić zarówno datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy jak i stan zdrowia, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące, zagrożenia wystąpienia, utrwalenie lub pogłębienie niepełnosprawności.

14. Czy świadczeniodawca w przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, powinien wydać zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących oraz oryginał skierowania wszystkim świadczeniobiorcom, którzy są u niego wpisani na listę oczekujących czy tylko tym, którzy się do niego zgłoszą? Czy świadczeniobiorca powinien się zgłosić osobiście po odbiór oryginału skierowania czy świadczeniodawca powinien wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania na własny koszt?

W przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca ma obowiązek wydać zaświadczenie o wpisie na listę oczekujących oraz oryginał skierowania tym świadczeniobiorcom, którzy się do niego zgłoszą. Świadczeniodawca za wydanie zaświadczenia i oryginału skierowania nie pobiera opłaty. Świadczeniodawca na życzenie świadczeniobiorcy może wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania pocztą. Powinna to być przesyłka polecona z uwagi na to, że będzie zawierała dane osobowe. Wydaje się, że świadczeniodawca może obciążyć kosztem przesyłki świadczeniobiorcę, ponieważ ustawodawca nie przesądził tej kwestii.

15. Czy przy przywróceniu pacjenta na listę oczekujących świadczeniodawca powinien wpisać pierwotną datę zgłoszenia np. 15 marca czy wpisać datę faktyczną (data przywrócenia na listę oczekujących np. 5 kwietnia i umieścić pacjenta na koniec prowadzonej listy oczekujących - np. 14 lipca (gdyż 5 kwietnia zapisuje już pacjentów na 14 lipca) czy umieścić pacjenta na początku swojej listy oczekujących?

Przywrócenie na listę oczekujących nie należy traktować jako nowy wpis. Świadczeniodawca, do którego świadczeniobiorca składa wniosek o przywrócenie na listę oczekujących, w którym uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem pierwotnej daty zgłoszenia. Data wpisu na listę pozostaje bez zmian.

16. Czy w przypadku przełożenia zabiegu ze względu na pobyt w szpitalu, chorobę wyjazd do sanatorium należy ponownie wpisać pacjenta do kolejki oczekujących z nową datą, czy dokonać tylko zmiany terminu rozpoczęcia świadczenia?

W takim przypadku należy dokonać wyłącznie zmiany planowanego terminu udzielenia świadczenia.

17. Jak ma postępować świadczeniodawca w przypadku pacjentów, którzy mają udzielone świadczenie w ramach programów lekowych i rejestrowani są na bieżąco np.: do poradni onkologicznej, reumatologicznej itp. w dniu, w którym zgłaszają się po leki? Pacjenci nie są wpisywani do kolejki ani do terminarza. Czy takich pacjentów należy wykazywać w ramach harmonogramów?

Celem wprowadzenia harmonogramu przyjęć było uwzględnienie wszystkich pacjentów, którzy uzyskują świadczenie u danego świadczeniodawcy. Należy przyjąć, że pacjenci, którzy mają udzielane świadczenia w ramach programów lekowych to pacjenci objęci leczeniem czyli kontynuujący leczenie, a zgłaszają się po leki zgodnie z wyznaczonymi im terminami w planie leczenia.

18. Czy świadczeniodawca może powiadomić świadczeniobiorców o zmianie planowanego terminu udzielania świadczenia za pomocą SMS, jeżeli świadczeniobiorca wcześniej wyraził zgodę na taki sposób kontaktu oraz czy przy informowaniu o zmianie terminu na wcześniejszy w treści SMS może zaznaczyć, że brak odpowiedzi w ciągu określonego czasu będzie równoznaczne z przyjęciem nowo wyznaczonego terminu udzielenia świadczenia?

Takie rozwiązanie jest dopuszczalne pod warunkiem wyrażenia zgody przez świadczeniobiorcę na taki sposób kontaktu oraz z zaznaczeniem, że brak odpowiedzi jest rozumiany jako zgoda na zmianę planowanego terminu udzielania świadczeń.

19. Kiedy świadczeniodawca powinien wpisać na listę oczekujących następujących świadczeniobiorców:

• Świadczeniobiorcę, któremu właśnie została wykonana proteza zębowa (kolejna przysługuje dopiero za 5 lat), chcącemu wpisać się na listę oczekujących, bowiem czas oczekiwania na wykonanie protezy u wybranego świadczeniodawcy wynosi około 6 lat?
• Świadczeniobiorcę ze zdiagnozowaną klatką piersiową kurzą, który ze względów medycznych może mieć wykonaną operację nie wcześniej niż za 4 lata, po osiągnięciu określonego wieku?

W obu przypadkach świadczeniobiorcy nie kwalifikują się obecnie do udzielenia świadczenia: w pierwszym przypadku z uwagi na fakt, że świadczenie finansowane ze środków publicznych będzie przysługiwać za 5 lat, natomiast w drugim przypadku ze względów medycznych. Gdyby ci świadczeniobiorcy zgłosili się do innych świadczeniodawców, gdzie nie ma osób oczekujących i tak nie mogliby mieć udzielonego świadczenia w dniu zgłoszenia. Wpis na listę oczekujących powinien być dokonywany wtedy, gdy świadczenie nie jest realizowane w dniu zgłoszenia i gdy przede wszystkim świadczeniobiorca kwalifikuje się do udzielenia danego świadczenia. Świadczeniodawca wyznaczając w momencie wpisu na listę oczekujących planowany termin operacji klatki piersiowej kurzej powinien wziąć pod uwagę zarówno: kolejność zgłoszenia, stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania, co do dalszego przebiegu  choroby, zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

20. Jak powinien postąpić świadczeniodawca, w przypadku gdy zgłasza się do niego świadczeniobiorca ze skierowaniem z kategorią medyczną „przypadek pilny” nalegający na wpisanie na listę oczekujących na znacznie oddalony termin lub też kilkakrotnie przekładający termin realizacji świadczeń?

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. 2005 Nr 200, poz. 1661) świadczeniodawca, do którego zgłasza się świadczeniobiorca w celu uzyskania świadczenia, kwalifikuje go do odpowiedniej kategorii medycznej. W oparciu o ocenę aktualnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy i inne wskazane w ww. rozporządzeniu kryteria może dokonać zmiany kategorii medycznej wskazanej przez lekarza kierującego na skierowaniu. W czasie tej kwalifikacji świadczeniodawca powinien ocenić czy udzielenie świadczenia jest zasadne i czy powinien w związku z tym świadczeniobiorca zostać umieszczony na liście oczekujących.

Zakwalifikowanie pacjenta do kategorii medycznej „przypadek pilny” jest konieczne, gdy wymaga tego jego stan zdrowia, nawet jeśli pacjent z racjonalnych lub nieracjonalnych powodów będzie przesuwał termin podjęcia leczenia na znacznie oddalony termin lub też kilkakrotnie będzie przekładał termin wykonania świadczenia.

21. Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po zaopatrzeniu w szpitalnym oddziale ratunkowym z zaleceniem lekarza, że powinien zgłosić się w określonym terminie do kontroli w poradni specjalistycznej? Przykład: pacjentowi w szpitalnym oddziale ratunkowym został założony gips z zaleceniem zdjęcia go za dwa tygodnie w poradni chirurgicznej, czy w takim przypadku pacjent powinien być w tym terminie przyjęty w każdej wybranej przez siebie poradni chirurgicznej, czy świadczeniodawca może odmówić wykonania zabiegu w wyznaczonym terminie lub wyznaczyć późniejszy termin, ze względu na dużą liczbę osób oczekujących? Ponadto, jaka kategoria medyczna powinna być wskazana przy ewentualnym umieszczeniu pacjenta na liście oczekujących?

Kontrola w poradni specjalistycznej z zasady powinna być wykonana przez świadczeniodawcę, który rozpoczął leczenie, gdyż jest to kontynuacja leczenia i dlatego świadczeniobiorca nie powinien być wpisywany na listę oczekujących, ale w harmonogramie przyjęć jako „kontynuujący leczenie”.

Jeżeli wykonanie porady kontrolnej byłoby trudne do zrealizowania u świadczeniodawcy, który rozpoczął leczenie (np. ze względu na brak odpowiedniej komórki merytorycznej u świadczeniodawcy lub konieczność poniesienia dodatkowych kosztów przez pacjenta), wówczas porada ta może być wykonana u innego świadczeniodawcy. W takim przypadku pacjent może być wpisany na listę oczekujących z późniejszym terminem, pod warunkiem, że nie wpłynie to negatywnie na stan zdrowia pacjenta lub na jego proces leczenia. Przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia należy wziąć pod uwagę kryteria medyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005  Nr 200, poz. 1661).

Termin porady kontrolnej jest określany na podstawie wiedzy medycznej głównie w celu sprawdzenia, na określonym etapie opieki medycznej, czy proces leczenia przebiega poprawnie, a jeśli nie, jakie działania powinny zostać podjęte, by zwiększyć skuteczność leczenia i uchronić pacjenta przed niebezpieczeństwem powstania niepożądanych skutków zdrowotnych. Jednak nie zawsze opóźnienie wykonania porady kontrolnej może oznaczać zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. W związku z tym nie należy kategorycznie wykluczyć możliwości wyznaczania późniejszego terminu porady kontrolnej przez świadczeniodawcę, do którego zgłosił się pacjent, ale decyzja taka musi wynikać z oceny dokonanej przez lekarza, a nie przez personel administracyjny pracujący w recepcji świadczeniodawcy. Lekarz po zapoznaniu się z wynikami badań diagnostycznych oraz wykonanymi przez SOR świadczeniami opieki zdrowotnej powinien podjąć decyzję, czy termin porady kontrolnej może zostać przesunięty, a jeśli tak, to o ile dni. SOR powinien poinformować, że porada kontrolna powinna odbyć się np. w okresie od 7 do 14 dni po zakończeniu leczenia w SOR, co również byłoby ważną wskazówką przy wyznaczaniu terminu porady kontrolnej.

Dodać należy, że w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 12 ust. 10 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" będących załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r., poz. 1194 z późn.zm.), świadczeniodawca wydaje pacjentowi, stosownie do jego stanu zdrowia dokumenty, m.in. skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej.

22. Świadczeniodawca na podstawie zgłoszenia telefonicznego umieszcza pacjenta na liście oczekujących z kategorią medyczną „przypadek pilny", zgodnie z informacją otrzymaną od pacjenta i wyznacza mu planowany termin udzielenia świadczenia. Gdy pacjent dostarcza skierowanie do świadczeniodawcy, okazuje się, że na skierowaniu brak jest adnotacji lekarza kierującego o kategorii pilnej. Jak w takiej sytuacji powinien postąpić świadczeniodawca?

W przypadku gdy świadczeniodawca na podstawie informacji przekazanej przez pacjenta w rozmowie telefonicznej umieścił go na liście oczekujących z kategorią medyczną „przypadek pilny", a po dostarczeniu przez pacjenta skierowania kategoria ta nie została potwierdzona, prawidłowy sposób postępowania polega na zmianie kategorii medycznej na „przypadek stabilny" oraz wynikającej ze zmiany kryterium zmianie planowanego terminu udzielenia świadczenia. Nowy termin powinien uwzględniać terminy wyznaczane w dniu zgłoszenia telefonicznego pacjenta.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przewarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych   informacji   oraz   ich   przekazywania   podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 434 z późn.zm.), wszystkie zmiany dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia powinny zostać odnotowane na liście. Rozporządzenie wymaga, aby każda zmiana terminu została odnotowana wraz z uzasadnieniem zmiany. Jako przyczynę zmiany należy wskazać uzasadnienie zawierające informację, że nieprawidłowa kategoria medyczna została ustalona na podstawie informacji przekazanej przez pacjenta w zgłoszeniu telefonicznym i skorygowana po dostarczeniu skierowania. Docelowo w aplikacji Kolejki Centralne (AP-KOLCE) zostanie dodana pozycja w słowniku powodów zmian terminu: „nieprawidłowa kategoria medyczna podana podczas rejestracji telefonicznej".

23. Czy w przypadku, gdy pacjent leczy się w poradni specjalistycznej na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia musi uzyskać nowe skierowanie, z nowym kodem rozpoznania i być ponownie umieszczony na liście oczekujących, czy nowe rozpoznanie może być odnotowane w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta może odbywać się w ramach planu leczenia? Przykład: pacjent leczy się w poradni ortopedycznej na bark i w trakcie wizyty kontrolnej zaczął skarżyć się na ból kolana.

W przypadku gdy pacjent jest już pod opieką danej poradni specjalistycznej, leczy się na daną jednostkę, chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia nie jest wymagane uzyskanie przez pacjenta nowego skierowania. W takiej sytuacji odnotowuje się fakt zgłoszenia dolegliwości przez pacjenta w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta oraz sprawozdawanie realizowanych świadczeń odbywa się w ramach pierwotnego skierowania. Wobec powyższego w opisanej sytuacji pacjent nie jest wpisywany ponownie na listę oczekujących.

24. Czy pacjent może być wielokrotnie wpisany do harmonogramy przyjęć, w tym na listę oczekujących na świadczenia rehabilitacji leczniczej?

W przypadku świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej niedopuszczalne jest wpisanie się na listę oczekujących, na to samo świadczenie, więcej niż jeden raz, nawet jeżeli pacjent posiada skierowania z różnymi rozpoznaniami. Zasada ta ma zastosowanie dla każdego świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, zgodnie z podziałem wprowadzonym w tzw. rozporządzeniu koszykowym (ambulatoryjnych: fizjoterapia ambulatoryjna; domowych: fizjoterapia domowa; stacjonarnych, odrębnie dla rehabilitacji: ogólnoustrojowej, neurologicznej,  pulmonologicznej, kardiologicznej, kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej; ośrodka lub oddziału dziennego, odrębnie dla rehabilitacji: ogólnoustrojowej, dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, osób z dysfunkcją narządu słuchu i mowy, osób z dysfunkcją narządu wzroku, kardiologicznej, kardiologicznej telerehabilitacji hybrydowej oraz pulmonologicznej z wykorzystaniem metod subterraneoterapii), co oznacza, że - przykładowo - nie można wpisać się jednoczasowo na dwie listy oczekujących na fizjoterapię ambulatoryjną, ale możliwe jest wpisanie się na listę na fizjoterapię ambulatoryjną oraz na listę oczekujących na rehabilitację neurologiczną w warunkach stacjonarnych. Wynika to z:

• przepisu art. 20 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146 z późn.zm.),
• kompleksowego (holistycznego) charakteru świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej co oznacza, że powinny odpowiadać aktualnym potrzebom zdrowotnym, a określenie zakresu i sposobu leczenia rehabilitacyjnego czy fizjoterapeutycznego powinno być poprzedzone oceną stanu funkcjonalnego pacjenta.

W związku z powyższym przy planowaniu zabiegów powinny być uwzględniane wszystkie stwierdzone dysfunkcje. Kolejne skierowania nie mogą stanowić podstawy dokonania wpisu na listę oczekujących u innego świadczeniodawcy na fizjoterapię, powinny jednak być uwzględniane przez świadczeniodawcę, u którego pacjent był wpisany na listę oczekujących, przy planowaniu cyklu zabiegów dla danego pacjenta w celu zagwarantowania właściwego skutku terapeutycznego - zarówno jeżeli dotyczą innej części ciała, jak również w przypadku nadania im kryterium pilności. Takie podejście zapewni właściwą realizację zadań fizjoterapeuty tj. planowania i realizacji planu fizjoterapii i kontroli tego procesu oraz dokonywania oceny skutków terapii.

W związku z powyższym zalecanym postępowaniem w przypadku otrzymania przez pacjenta, który jest już wpisany na listę oczekujących, kolejnego skierowania na dany rodzaj świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej jest przedstawienie tego skierowania świadczeniodawcy, u którego jest wpisany na listę oczekujących. Jeżeli z tego kolejnego skierowania wynika, że pacjent został zakwalifikowany jako przypadek pilny, zgodnie z art. 20 ust. 7 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawca może skorygować odpowiednio termin udzielenia świadczenia, wyznaczony na podstawie skierowania stanowiącego podstawę wpisu na listę oczekujących. W takim przypadku spełniony będzie warunek uwzględnienia zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, o którym świadczeniobiorca ma poinformować świadczeniodawcę. Jeżeli skierowanie dotyczy innej części ciała, planowana rehabilitacja powinna uwzględniać wszystkie występujące dysfunkcje.

25. Pacjent czekał na świadczenie programu lekowego bądź procedurę np. koronarografię. Do poradni/na oddział pacjent zostaje przyjęty w dzień zaplanowanego świadczenia, ale lek nie zostaje mu podany przez lekarza, bądź procedura nie zostaje mu wykonana lub wykonana zostaje inna np. ze względów medycznych. Z jakiej przyczyny świadczeniodawca powinien skreślić pacjenta z listy oczekujących? Czy pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę"?

Jeżeli pacjent czekał na świadczenie, w przypadku którego prowadzone są odrębne listy oczekujących (harmonogramy przyjęć) np. na program lekowy „leczenie stwardnienia rozsianego" lub procedurę „usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)", a świadczenie nie zostało wykonane, powinien zostać skreślony z listy oczekujących z innej przyczyny, tj. przyczyny o kodzie 9 (inna przyczyna). W dokumentacji świadczeniodawca powinien doprecyzować, że pacjenta skreślił z powodu wykonania innego świadczenia niż świadczenie, na które pacjent czekał. Skreślenie w tym przypadku pacjenta z przyczyny o kodzie 1 (wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę) mogłoby zostać błędnie odczytane, że miał wykonaną daną procedurę lub rozpoczęto leczenie w ramach programu lekowego, na który pierwotnie czekał. Natomiast jeśli pacjent czekał na liście oczekujących do komórki organizacyjnej i zostało mu wykonane świadczenie, tylko inne niż pierwotnie zakładano, ale także realizowane przez tą komórkę, pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę".

26. Problem dotyczy pacjentów objętych planem leczenia. Pacjent ostatni raz zgłosił się do poradni np. endokrynologicznej w roku 2014. Lekarz specjalista zalecił wizytę kontrolną po 2 latach. Termin ustalono na rok 2016. Pacjent nie zgłosił się w wyznaczonym terminie. Zgłasza się obecnie w roku 2019 i oczekuje przyjęcia na kontrolę. Czy świadczeniodawca ma możliwość odmowy przyjęcia takiego pacjenta? Z informacji uzyskanych od świadczeniodawców wynika, że sytuacje takie występują często, a świadczeniodawcy nie posiadają możliwości dyscyplinujących pacjentów, którzy wielokrotnie nie zgłaszają się na wizytę kontrolną.

Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, z uwzględnieniem wszystkich okoliczności. W podanym przykładzie tj. w przypadku pacjenta, który nie zgłosił się na wyznaczoną wizytę kontrolną i ponad trzy lata od wyznaczonej wizyty nie zgłaszał się do poradni zasadne jest przyjęcie, że zrezygnował on z opieki danej poradni. Pomocniczo, w celu określenia jaki okres braku aktywności pacjenta (tj. nie wyrażania zainteresowania uzyskaniem świadczenia) można uznać, że powoduje konieczność zapisania się do poradni ponownie, można odwołać do okresu przyjętego w Zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w celu określenia pacjenta pierwszorazowego tj. okresu 730 dni, w których pacjent nie korzysta ze świadczeń w danym zakresie.

27. Jak ma postąpić świadczeniodawca w przypadku, gdy pacjentowi wpisanemu na listę oczekujących z planowanym terminem udzielenia świadczenia np. na listopad 2020 r. świadczeniodawca proponuje termin wcześniejszy np. na wrzesień 2019 r., lecz pacjent nie wyraża zgody, chce pozostać na liście zgodnie z pierwotnym wpisem? Czy świadczeniodawca może takiego pacjenta skreślić z listy oczekujących, czy pozostawić na liście z kategorią „rezerwujący”? problem zgłaszają m.in. świadczeniodawcy, którzy wykonują zabiegi w zakresie soczewki (zaćma), a pacjenci nie wyrażają zgodny na wcześniejszą wizytę kwalifikacyjną.

Pacjent taki powinien być pozostawiony na liście z kategorią rezerwujący. Takie rozwiązanie przewiduje także art. 20 ust. 9b wprowadzany ustawą z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia.

28. W jaki sposób należy prowadzić zapisy do kolejek oczekujących na  świadczenia z zakresu Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem (AMD)?

„Data wpisu na listę powinna być tożsama z datą otrzymania przez świadczeniodawcę informacji o zakwalifikowaniu świadczeniobiorcy przez Zespół Koordynujący do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem” (źródło: Ministerstwo Zdrowia).

„W przypadku gdy na listę oczekujących (świadczeniodawca) wpisze najpierw pacjenta, który zgłosił się do niego później, ale informacja o jego zakwalifikowaniu przez Zespół wpłynęła wcześniej niż w przypadku świadczeniobiorcy, którego karta kwalifikacji do leczenia została wysłana do Zespołu wcześniej, proponujemy, aby świadczeniodawca uwzględniał fakt zgłoszenia przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia. Przykład poniżej zilustruję proponowany sposób postepowania świadczeniodawcy w tym szczególnym przypadku, gdy Zespół Kwalifikacyjny wcześniej przekaże informacje dotyczące świadczeniobiorcy, który później zgłosił się do świadczeniodawcy.

Przykład:

W przypadku świadczeniobiorcy B będzie wymagana zmiana planowanego terminu udzielenia świadczenia, aby zachować kolejność zgłoszenia. Przykład ten dotyczy sytuacji kiedy świadczeniobiorcy A i B będą zakwalifikowani do tej samej kategorii medycznej" (źródło: Centrala NFZ).

29. W jaki sposób ma postąpić świadczeniodawca udzielający świadczeń w zakresie rehabilitacji w sytuacji gdy pacjent nie zgłasza się w ustalonym terminie na udzielenie świadczenia i nie uprawdopodobni, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej? Czy świadczeniodawca może ponownie zapisać świadczeniobiorcę na listę oczekujących na podstawie wcześniejszego skierowania, czy pacjent powinien dostarczyć nowe skierowanie i na jego podstawie zostać ponownie wpisany na listę oczekujących na dane świadczenie?

Zgodnie z art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn.zm.) świadczeniodawca dokonuje skreślenia z listy oczekujących pacjenta, który nie stawił się w wyznaczonym terminie i nie uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej. Świadczeniodawca może ponownie wpisać pacjenta na listę oczekujących, jednakże w przypadku świadczeń fizjoterapii pacjent będzie zobowiązany dostarczyć nowe skierowanie, jeśli upłynęło ponad 30 dni od dnia wystawienia skierowania. Zgodnie bowiem z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 265 z późn.zm.) skierowanie należy zarejestrować w wybranym gabinecie, zakładzie rehabilitacji lub fizjoterapii nie później niż 30 dni od dnia jego wystawienia.

30. Czy korzystanie ze świadczeń poza kolejnością przez osoby wymienione w art. 47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotyczy również świadczeń z zakresu fizjoterapii ambulatoryjnej czy tylko świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej?

Zapis art. 47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn.zm.) gwarantuje nie dłuższy niż 7 dniowy okres oczekiwania na wyznaczenie wizyty od dnia zgłoszenia tylko w przypadku świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej należą do świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej i powinny być udzielone osobom uprawnionym na podstawie art. 47c ustawy poza kolejnością wynikającą z prowadzenia listy oczekujących, ale w tym przypadku data wizyty może być wyznaczona w terminie dłuższym niż 7 dni od dnia zgłoszenia.

30. Czy istnieje kolejność prowadzenia listy oczekujących do komórki organizacyjnej o kodzie 4344, tj. do oddziału radioterapii, w przypadku gdy w komórce tej realizowane jest tylko świadczenie – teleradioterapia stereotaktyczna, na które zgodnie z załącznikiem nr 8 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 610 z późn.zm.) prowadzona jest odrębna lista oczekujących?

W przedstawionej sytuacji powinna być prowadzona tylko jedna lista oczekujących (harmonogram przyjęć) na świadczenie teleradioterapii stereotaktycznej. Osoby oczekujące na dane świadczenie nie mogą być wpisywane jednocześnie na dwie listy oczekujących, tj. listę prowadzoną na świadczenie i listę do komórki organizacyjnej.

32. Aplikacja AP-KOLCE wymusza podanie „rozpoznania/powodu przyjęcia”, czyli ICD-10 – skąd mam wziąć taką informację przy zapisie? Jeśli do poradni onkologicznej nie jest wymagane skierowanie, ponadto 90% skierowań nie ma wpisanych kodów ICD-10. Pacjent ma prawo zapisać się bez skierowania i donieść je w ciągu 14 dni, a do kolejki zapisywany jest w dniu zgłoszenia się.

W przypadku kolejek na świadczenia 60002 ŚWIADCZENIA Z ZAKRESU ONKOLOGII wprowadzenie rozpoznania będzie opcjonalne. Natomiast w przypadku pozostałych świadczeń wymagane jest uzupełnienie rozpoznania.