Najważniejsze informacje, m.in. jak załatwić sprawę w NFZ, gdzie się leczyć.
ŚWIADCZENIA W PORADNIACH
Porada specjalistyczna to wydanie przez lekarza specjalistę opinii o stanie zdrowia pacjenta oraz wskazanie dalszego toku leczenia na podstawie wykonanych badań diagnostycznych. Podczas pierwszej wizyty specjalista decyduje o tym, czy wystarczy jednorazowa konsultacja, czy też konieczne jest objęcie opieką specjalistyczną.
Jeżeli wystarczy jednorazowa konsultacja, lekarz specjalista odsyła pacjenta do lekarza kierującego (podstawowej opieki zdrowotnej lub innego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego). W przypadku, gdy pacjent zostaje objęty opieką poradni specjalistycznej i wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań, skierowania na te badania wystawia lekarz specjalista. Od momentu, gdy lekarz specjalista obejmuje opieką pacjenta, to on kieruje i wskazuje miejsce wykonania zleconych badań (laboratoryjnych, diagnostycznych itp.), które są niezbędne w procesie dalszego leczenia. Lekarz specjalista nie odsyła pacjenta w celu wykonania badań do lekarza POZ/rodzinnego.
Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne obejmują ponadto zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne, kierowanie na inne konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą, niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych, wykonywanie badań profilaktycznych (np. cytologia) oraz wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, zgodnie z art. 32a ustawy o świadczeniach.
Obowiązek informowania lekarza POZ
Lekarz prowadzący pacjenta w poradni specjalistycznej jest zobowiązany do wystawienia pisemnej informacji dla lekarza kierującego / POZ – nie rzadziej niż co 12 miesięcy - o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i ich stosowaniu oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Otrzymane zaświadczenie pacjent powinien przekazać lekarzowi kierującemu/POZ. Na podstawie zaświadczenia wydanego przez lekarza specjalistę, z rozpoznaniem choroby i zalecaną farmakoterapią, lekarz rodzinny może wystawiać recepty przez okres wskazany w zaświadczeniu od lekarza specjalisty.
Realizacja kolejnej wizyty u specjalisty (kontynuacja leczenia) odbywa się zawsze na podstawie skierowania, które stanowiło podstawę pierwszorazowej porady specjalistycznej. Dotyczy to także wszystkich kolejnych porad specjalistycznych udzielonych pacjentowi zarówno w danym roku kalendarzowym, jak i w dalszym okresie. Nie ma zatem potrzeby aktualizowania skierowania.
Nieodpłatne świadczenia opieki zdrowotnej, dostępne są w ramach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ubezpieczony, ma prawo wyboru poradni specjalistycznej spośród tych, które taką umowę posiadają. Należy pamiętać, że lekarz kierujący zobowiązany jest określić rodzaj poradni, do której kieruje pacjenta np. reumatologicznej, onkologicznej, kardiologicznej. Natomiast to pacjent decyduje, którą placówkę medyczną wybiera. Nie istnieje pojęcie rejonizacji. Nie trzeba również być pacjentem POZ w placówce medycznej, którą wybraliśmy do leczenia specjalistycznego.
Skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nie jest potrzebne w przypadku, gdy pacjent chce się udać do:
Bez skierowania ze świadczeń w poradniach specjalistycznych korzystają:
W stanach nagłych świadczenia specjalistyczne mogą być udzielane bez wymaganego skierowania.
Ponadto, w zakresach: okulistyki, okulistyki dla dzieci, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci, chirurgii dziecięcej, mogą być udzielane świadczenia bez skierowania
w ramach ambulatoryjnej opieki ze wskazań nagłych (AON) u świadczeniodawców posiadających umowę na dany zakres AON. Z przedmiotowych świadczeń mogą skorzystać pacjenci z rozpoznaniami wskazanymi w załączniku nr 5d do zarządzenia Nr 57/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 marca 2023 r.
Skierowaniem do lekarza specjalisty nie jest karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjęć czy szpitalnego oddziału ratunkowego. Jeżeli istnieje potrzeba kontynuowania przez pacjenta leczenia w poradni specjalistycznej, powinien on – poza ww. dokumentami – otrzymać w szpitalu także odpowiednie skierowanie.
Nieprawidłowo wystawione skierowanie nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczenia lub umieszczenia pacjenta na liście oczekujących.
Skierowanie jest ważne, dopóki istnieją przesłanki wskazujące na potrzebę podjęcia leczenia pacjenta. Zachowuje ono swoją ważność do czasu realizacji, poprzez ustalenie terminu przyjęcia pacjenta do poradni.
Termin i sposób dostarczenia oryginału skierowania
W przypadku posiadania skierowania w wersji papierowej, pacjent ma obowiązek dostarczyć oryginał skierowania (o ile jest ono wymagane), nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z tej listy. Skierowanie można dostarczyć: osobiście, przez osobę trzecią lub wysłać je do świadczeniodawcy pocztą. Świadczeniodawca zobowiązany jest do wyznaczenia terminu przyjęcia do poradni w dniu zgłoszenia, poprzez umieszczenie pacjenta na liście oczekujących.
Ustalanie określonych dni, w których pacjenci mogą się zapisać do poradni specjalistycznych, jest nieprawidłową praktyką podmiotów leczniczych.
Rejestracja do poradni specjalistycznych możliwa jest na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osób trzecich, w tym przy wykorzystaniu telefonu lub innych środków komunikacji elektronicznej. Za wyjątkiem stanów nagłych, poradnia specjalistyczna zobowiązana jest do wyznaczenia terminu przyjęcia i wpisania na listę osób oczekujących na udzielenie świadczenia. W ,,przypadku pilnym'', tzn. jeśli lekarza ubezpieczenia zdrowotnego uzna, że istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia się stanu zdrowia - pacjenta umieszcza się na liście oczekujących przed pacjentami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej ,,przypadek stabilny''. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego może dokonać zmiany terminu wraz z podaniem przyczyny oraz uzasadnieniem zmiany kwalifikacji pacjenta na podstawie art.20 ust. 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pacjentów, którzy wymagają okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia, przyjmuje się w celu udzielenia tego świadczenia zgodnie z planem leczenia.
W razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalenia terminu, poradnia zobowiązana jest w każdy dostępny sposób poinformować pacjenta o zmianie terminu.
Pacjent może wpisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy.
W przypadku, kiedy pacjent nie może stawić się na wyznaczony termin wizyty jest on obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym placówkę medyczną, w celu umożliwienia skorzystania z porady specjalistycznej kolejnemu pacjentowi z listy oczekujących.
AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA DIAGNOSTYCZNE KOSZTOCHŁONNE
realizowane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który zawarł umowę z NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna lub rehabilitacja lecznicza lub opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.
Na badania endoskopowe przewodu pokarmowego (gastroskopia, kolonoskopia), skierowanie może wystawić również lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjent posiadając wskazania medyczne, może mieć wykonane w trybie ambulatoryjnym badania endoskopowe, TK oraz RM w znieczuleniu całkowitym.
Zasady rejestracji na powyższe badania są takie jak w przypadku poradni specjalistycznych.
Wykaz świadczeń gwarantowanych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U.2016.357 j.t. ze zm.)
