Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.
Prezentacja ze szkolenia pt. „WYDAWANIE I OBSŁUGA KART DILO”
Czy lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej może wydać kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DILO)?
Lekarz realizujący świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zgodnie z przepisami art. 32a ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, może wydać kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego po stwierdzeniu nowotworu złośliwego. Następnie na jej podstawie lekarz może zlecić pogłębioną diagnostykę onkologiczną w celu szczegółowego zróżnicowania (zgodnie z klasyfikacją kliniczną i patologiczną) w szczególności typu histopatologicznego nowotworu oraz ocenę zaawansowania stanu chorobowego, w zakresie umożliwiającym ustalenie zindywidualizowanego planu leczenia.
W jaki sposób rozliczyć założenie stabilizacji w przypadku usunięcia guza kręgosłupa?
W przypadku pacjentów z guzami nowotworowymi kręgosłupa, leczenie szpitalne może zostać rozliczone w ramach tzw. „zakresu skojarzonego nielimitowanego" (pakiet onkologiczny) grupą wyznaczoną procedurą związaną z usunięciem guza. Założenie stabilizacji jest ściśle związane z usunięciem guza, dlatego nie jest rozliczane osobno.
Jaki jest cel diagnostyki wstępnej i pogłębionej?
Celem wstępnej diagnostyki onkologicznej jest wykonanie u świadczeniobiorcy posiadającego kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, świadczenia obejmującego badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zestaw badań diagnostycznych rozliczanych w ramach diagnostycznego pakietu onkologicznego odpowiadającego wstępnemu rozpoznaniu, mające na celu potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu złośliwego. Natomiast celem pogłębionej diagnostyki onkologicznej jest zróżnicowanie rozpoznanego nowotworu oraz ocena stopnia zaawansowania choroby.
Czy pacjenta z niepotwierdzonym na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej możne szpital rozliczyć w ramach pakietu onkologicznego?
Nie, leczenie szpitalne i rozliczenie świadczeń udzielonych pacjentowi, przyjętemu do szpitala z niepotwierdzonym nowotworem odbywa się w ramach zakresu podstawowego. Rozliczenie w ramach tzw. „zakresu skojarzonego nielimitowanego" możliwe jest dopiero po potwierdzeniu histopatologicznym nowotworu złośliwego.
Czy za terminowe wykonanie ambulatoryjnej diagnostyki onkologicznej może być uznana sytuacja, w której przekroczono termin diagnostyki wstępnej, ale całość diagnostyki wykonano w terminie krótszym niż 9 tygodni?
Świadczeniodawca realizujący wstępną diagnostykę onkologiczną, zobowiązany jest wykonać ją w okresie 35 dni od dnia zapisania świadczeniobiorcy na listę oczekujących, a pogłębioną diagnostykę onkologiczną w okresie 28 dni, zgodnie z przepisami zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Czy w przypadku gdy na etapie diagnostyki pogłębionej nastąpiło wykluczenie nowotworu, świadczenia mogą być rozliczone w ramach pakietu onkologicznego?
Wyraźnie należy podkreślić, iż przywołana sytuacja powinna zdarzać się bardzo rzadko, tj., iż w wyniku diagnostyki wstępnej określono rozpoznanie nowotworu złośliwego (czytaj wykonano badanie hist-pat), a w ramach diagnostyki pogłębionej wykluczono ten nowotwór. W przedmiotowej sytuacji rozliczenie wykonanych badań może nastąpić w oparciu o pakiet diagnostyki pogłębionej. Jednak wyraźnie należy podkreślić, iż takie sytuacje będą wnikliwie analizowane przez OW NFZ.
Czy przepisy określają wykaz badań, które powinny być zrealizowane na poszczególnych etapach diagnostycznych?
Lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizujący diagnostykę onkologiczną podejmuje autonomiczną decyzję w zakresie wykonania określonych procedur wymienionych w załączniku nr 5c do zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
Czy można rozliczyć diagnostykę w ramach pakietu onkologicznego w przypadku braku badania histopatologicznego, np. raka jajnika, jądra i CUN, gdzie wynik badania hist. pat. uzyskuje się po zabiegu operacyjnym?
W przypadku trzech lokalizacji nowotworów (jądro, jajnik, CUN), zgodnie ze wzorem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego oraz konstrukcją załącznika nr 5c do zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, określone zostały jedynie pakiety wstępnej diagnostyki onkologicznej, których zakończenie następuje z rozpoznaniem podejrzenia nowotworu. Następnie świadczeniobiorca zostaje przekierowany do szpitala na wykonanie zabiegu operacyjnego.
W pozostałych przypadkach, wg obecnego stanu, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie biopsji w warunkach poradni specjalistycznej, to pacjent kierowany jest przez lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do szpitala (w ramach zwykłego skierowania) na wykonanie procedury pobrania materiału i hist-pat. Z wynikiem hist-pat pacjent wraca do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na dokończenie diagnostyki wstępnej (jeśli pacjent posiada kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego z POZ), wskazując rozpoznanie nowotworu złośliwego lub je wykluczając.
Czy lekarz w prywatnym gabinecie może wydać kartę DILO?
Lekarz z prywatnego gabinetu nie może wydać karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Czy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego np. AOS może wydać kartę DILO na podstawie badań wykonanych przez pacjenta w warunkach komercyjnych?
Tak, lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej może wygenerować kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego w oparciu o wykonane badania komercyjnie, jednak nie może ich wykazać do rozliczenia.
Na podstawie jakich badań lekarz POZ wystawia kartę DILO z podejrzeniem nowotworu?
Lekarz POZ podejmuje autonomiczną decyzję w oparciu o jakie "badania / procedury” wydaje kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego, stawiając podejrzenie nowotworu złośliwego.
Czy szpital ma obowiązek wydania karty DILO pacjentowi przyjętemu do szpitala na podstawie „zwykłego” skierowania ?
W przypadku przyjęcia do szpitala pacjenta ze stwierdzonym nowotworem złośliwym, który nie posiada karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, szpital zobowiązany jest wydać pacjentowi kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego. Prawo pacjenta do tzw. „szybkiej ścieżki onkologicznej” wynika z przepisów ustawy.
Czy lekarz AOS nie poniesie konsekwencji, jeśli konsylium uzna, iż konieczne jest wykonanie u pacjenta skierowanego do szpitala dodatkowych badań?
Jeśli konsylium uzna, że konieczne jest wykonanie badań, które nie zostały wykonane w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wówczas badania te powinny zostać wykonane przez świadczeniodawcę w ramach leczenia szpitalnego. Należy tu zwrócić uwagę na § 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do obowiązującego obecnie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 81, poz.484), który stanowi, że świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ogólnych warunkach, odrębnych przepisach oraz zgodnie z warunkami wymaganymi od świadczeniodawców określonymi przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 art. 159 ust. 2 ustawy o świadczeniach.
Ponadto, świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielania świadczeń świadczeniobiorcom z zachowaniem należytej staranności oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz do podejmowania i prowadzenia działań mających na celu zapewnienie należytej jakości udzielanych świadczeń.
Fundusz monitorując prawidłowość realizacji umów w tym pakietu onkologicznego przez świadczeniodawców realizujących umowę w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, będzie zwracał szczególną uwagę właśnie na to zagadnienie.
Natomiast kary umowne mogą zostać nałożone na świadczeniodawców nienależycie wykonujących zawarte umowy - zgodnie z postanowieniami zawartymi w rozdziale 5 „Ogólnych warunków umów", oraz ze szczegółowymi zapisami zawartymi w podpisanych przez nich umowach z NFZ.
