Używamy plików cookies, aby ułatwić Ci korzystanie z naszego serwisu oraz do celów statystycznych. Jeśli nie blokujesz tych plików, to zgadzasz się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Pamiętaj, że możesz samodzielnie zarządzać cookies, zmieniając ustawienia przeglądarki. Więcej informacji w naszej polityce prywatności.
Pobierz wniosek o odblokowanie okresów sprawozdawczych w umowie (zgodny z komunikatem nr 177208 z dnia 7.12.2010 r.).
Wniosek o odblokowanie okresów sprawozdawczych – pobierz
Krok 2. Wypełnij wniosek
Wypełniając wniosek podaj:
numer pierwotny umowy wraz z określeniem czy odblokowanie dotyczy umowy w systemie SIMP,
okres sprawozdawczy (rok i miesiąc, którego dotyczy wniosek),
wykaz świadczeń objętych wnioskiem,
szczegółowe uzasadnienie wniosku.
Krok 3. Złóż lub wyślij wniosek
Wypełniony wniosek złóż bezpośrednio w kancelarii Mazowieckiego OW NFZ (ul. Chałubińskiego 8, Warszawa), wyślij faksem na numer: (22) 582 81 44 lub zeskanuj i prześlij na adres e-mail:
UWAGA! O odblokowaniu okresu rozliczeniowego zostaniesz poinformowany komunikatem poprzez System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI).
