Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.
W związku z wejściem w życie ustawy z dnia 21 marca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 poz.619) od dnia 15 czerwca 2014 r. obowiązują, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2014 r. , poz.779), nowe wzory deklaracji.
Złożone dotychczas (stare) deklaracje zachowują ważność.