Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.
W związku z licznymi nieprawidłowościami w realizacji świadczeń z zakresu leczenie szpitalne, MOW NFZ na podstawie przeprowadzonych postępowań kontrolnych przedstawia w niniejszym komunikacie najważniejsze zagadnienia, które były przyczyną nieprawidłowości i występowały różnice w interpretacji pomiędzy Świadczeniodawcami a Funduszem i dotyczyły wykazywania świadczeń w grupach: H32 - Duże zabiegi na kończynie górnej i miednicy, H31E - Kompleksowe zabiegi w zakresie kończyny dolnej i miednicy > 65 r.ż. oraz H31F - Kompleksowe zabiegi w zakresie kończyny dolnej i miednicy < 66 r.ż.
Stwierdzone nieprawidłowości:
1. Wykazywanie nieprawidłowego rozpoznania zasadniczego.
MOW NFZ przeprowadził w 2016 r. szereg kontroli placówek, w których wykonywano ww. zabiegi i zakwestionował szereg przypadków wykazanych w powyższych grupach.
Z uzyskanych do tej pory pism, stanowiących odpowiedź Prezesa NFZ na złożone przez Świadczeniodawców zażalenia na czynności Dyrektora, odnośnie tej grupy pacjentów, wynika, że Prezes NFZ podzielił stanowisko MOW NFZ.
Wobec powyższego MOW NFZ chciałby podzielić się uwagami ze Świadczeniodawcami wykonującymi takie zabiegi.
W operacjach dotyczących wyłącznie operacji naprawczych paluchów koślawych, obejmujących swoim zakresem interwencje chirurgiczne i ortopedyczne w zakresie tkanki kostnej i tkanek miękkich na I kości śródstopia oraz paliczkach palucha należy wykazywać do MOW NFZ rozpoznanie zasadnicze M20.1 - Paluch koślawy /hallux valgus/(nabyty).
W przypadku palucha szpotawego rozpoznaniem zasadniczym powinno być M20.3 - Inne zniekształcenie palucha (nabyte).
W przypadku zabiegów na paluchu sztywnym (rozpoznanie M20.2 - Paluch sztywny /hallux rigidus).
W przypadku zabiegów na palcu młotkowatym, należy wykazywać rozpoznanie M20.4 - Młotkowatość innych palców (nabyta).
Należy zaznaczyć, że rozpoznanie:
Rozpoznanie M20.6 - Nieokreślone nabyte zniekształcenia palców stóp, należy wykazywać w innych stanach niż wyżej wymienione.
2. Wykazywanie nieprawidłowej procedury:
a) 84.872 - Rekonstrukcja wtórna wrodzonych i nabytych deformacji stopy;
MOW NFZ wyjaśnia, że procedura - 84.872 - Rekonstrukcja wtórna wrodzonych i nabytych deformacji stopy zawiera w sobie dwa nierozłączne elementy. Jedną z nich jest wtórność zabiegu rozumiana tak, że jest to operacja po niepowodzeniu poprzedniej, drugi warunek to rekonstrukcja. Wtórność nie jest tożsama tylko z powtórnym zabiegiem. Może się zdarzyć, że pierwsza operacja dotyczyła wyłącznie tkanek miękkich palucha, więc trudno nazwać drugą operację, jako wtórną.
Drugi warunek to rekonstrukcja: jest to odtwarzanie czegoś na podstawie dochowanych fragmentów, szczątków. MOW NFZ nie może zgodzić się z argumentacją, że wycięcie blizn
po uprzedniej operacji, uwolnienie zrostów są wystarczającymi dowodami na wykazanie procedury 84.872. Opis zabiegu operacyjnego musi jednoznacznie potwierdzać napotkane trudności, odtwarzanie zniszczeń, ubytków, w tym użycie np. materiałów protetycznych, inne przeprowadzenie ścięgien, zastosowanie stabilizacji, zespoleń, wszczepów itp.
b) wykazywanie nieprawidłowej procedury 78.078 - Implanty mocujące (kotwice, śruby interferencyjne, skoble) - kości stępu/ kości śródstopia/ paliczki (stopy);
MOW NFZ zwraca uwagę, że w słowniku ICD9 występują też takie kategorie główne jak: 78.51 - Profilaktyczna stabilizacja wewnętrzna kości, 78.62 - Zespolenie wewnętrzne, 78.06 - Wszczepy wzmocnione.
Wydaje się zasadnym, aby wszelkiego rodzaju śruby używane celem stabilizacji zespolenia kostnego wykazywać w tych procedurach, a określenie implant pozostawić dla większych produktów medycznych.
c) wykazywanie nieprawidłowej procedury 84.993 - rekonstrukcja pierwotna wielotkankowych uszkodzeń kończyny dolnej (skrót: „84.993”) i 84.994 - rekonstrukcja wtórna wielotkankowych uszkodzeń kończyny dolnej (skrót: „84.994”), kwalifikujące świadczenia do grupy H31, a które są wymienione w podrozdziale 84.9 - Inne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego.
W skład podrozdziału 84.9 wchodzą: amputacje – inne, Rozdzielenie jednakowo zrośniętych bliźniąt, rozdzielenie niejednakowo zrośniętych bliźniąt - rozdzielenie zroślaków - inne, operacje układu mięśniowo-kostnego – inne.
Procedury 84.993 i 84.994, które znajdują się w podrozdziale 84.9 - Inne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego mogą być użyte w przypadkach, gdy zakres zabiegu nie może zostać opasany poprzez procedury w rozdziale 84 - Inne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego.
W operacjach palucha koślawego wykazanie tych procedur jest nieadekwatne do przeprowadzonego zabiegu.
d) sprawozdawanie nieprawidłowej procedury 78.028 - Przeszczep kostny (autogenny) (heterogenny) - kości stępu/ kości śródstopia/ paliczki (stopy).
Przeszczep kości oznacza pobranie tkanki kostnej z jednego miejsca (dojścia operacyjnego) i umieszczenie w innym miejscu. Przeszczep autogenny oznacza pobranie tkanki od tego samego dawcy, a heterogenny oznacza pobranie tkanki kostnej od innego dawcy. W sytuacjach, kiedy tkanka kostna pobierana jest z tego samego dojścia lub miejsca operacyjnego (np. ze stopy operowanej) nie należy wykazywać procedury 78.028.
