Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.
W związku z licznymi nieprawidłowościami w realizacji świadczeń z zakresu leczenie szpitalne MOW NFZ na podstawie przeprowadzonych postępowań kontrolnych przedstawia w niniejszym komunikacie najważniejsze zagadnienia, które były przyczyną nieprawidłowości i występowały różnice w interpretacji pomiędzy Świadczeniodawcami a Funduszem i dotyczyły wykazywanie świadczeń w grupach: H43, H22, H83.
Stwierdzone nieprawidłowości:
Wykazywanie nieprawidłowej procedury kwalifikującej świadczenie do niżej wymienionych grup JGP.
a) H43 - Średnie zabiegi na kończynie górnej,
Warunkiem jest wykazanie procedury 04.43 Uwolnienie kanału nadgarstka i rozpoznania zasadniczego z listy dodatkowej H8 lub rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej H8r.
Rozpoznaniem z listy dodatkowej H8 jest: G56.0.
Grupa ta jest adekwatna do wykonanego zabiegu cieśni nadgarstka.
b) H22 - Artroskopia lecznicza,
Zgodnie z etykietą grupy H22 wymagane jest: wskazanie procedury z listy procedur H22, procedury z listy procedur H23 oraz rozpoznania zasadniczego z listy dodatkowej H8 lub wskazanie procedury z listy procedur H22, procedury z listy procedur H23 oraz rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej H8r.
c) H23 Artroskopia diagnostyczno – lecznicza,
Zgodnie z etykietą grupy wymagane jest: wskazanie procedury z listy procedur H23 oraz rozpoznania zasadniczego z listy dodatkowej H8 lub wskazanie procedury z listy procedur H23 oraz rozpoznania współistniejącego z listy dodatkowej H8r.
Wobec powyższego w operacjach cieśni nadgarstka warunkiem jest wykazanie procedury 80.23 – Artroskopia – nadgarstek lub 80.24 - Artroskopia - ręka i palce.
Jednak jak wynika z anatomii człowieka dojście do kanału nadgarstka wiedzie poprzez troczek zginaczy (retinaculum flexorum) i jego część zwaną też więzadłem poprzecznym nadgarstka (ligamentum carpii transversum). Dojście do kanału nie wymaga dojścia poprzez odsłonięcie stawów nadgarstka wobec powyższego procedura 80.23 wydaje się nadużyciem
Należy przypomnieć, że w ICD9 istnieje procedura 00.94 - Zabieg wykonany techniką endoskopową/ laparoskopową, lecz dla rozpoznania G56.0 jest procedurą nieistotną.
d) H83 - Średnie zabiegi na tkankach miękkich,
Warunkiem jest wykazanie procedury 04.99 - Operacje nerwów obwodowych - inne oraz rozpoznanie G56.0 – Zespół cieśni nadgarstka.
Należy zwrócić uwagę na procedurę 04.99, ponieważ zawiera w sobie przebieg zabiegu "inny" od wymienionych wyżej, a więc musi być inny od procedury 04.43 - Uwolnienie kanału nadgarstka.
Nieprawidłowością jest wykazywanie procedury np. 82.72 – operacja plastyczna ręki-przeszczep mięśnia/powięzi, która kieruje do grupy H42 - Duże zabiegi na kończynie górnej.
Procedura 82.72 - operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia/powięzi, jednoznacznie określa przeszczep mięśnia/powięzi, która w klasyfikacji ICD-9-CM należy do podgrupy 82.7 – Zabiegi plastyczne w zakresie ręki z przeszczepem lub wszczepem (Plastic operation on hand with graft or implant). Zamknięcie przestrzeni ponad nerwem z użyciem wypreparowanego kawałka powięzi nie jest w medycznym i powszechnym znaczeniu przeszczepem.
Przeszczepić można narząd, mięsień, powięź, ale z jednego miejsca na drugie, a nie z tego samego dojścia/miejsca operacji.
MOW NFZ nadmienia, że przeszczep powięzi musi być potwierdzony pobraniem powięzi z innego miejsca i tym samym niezbędne jest wykazanie procedury 82.34 - wycięcie ścięgna/ powięzi ręki do przeszczepu, w innym przypadku, gdy brak jest pobrania powięzi nie można dokonać jej przeszczepu.
