Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.
W związku z licznymi nieprawidłowościami w realizacji świadczeń z zakresu: leczenie szpitalne, MOW NFZ na podstawie przeprowadzonych postępowań kontrolnych przedstawia w niniejszym komunikacie najważniejsze zagadnienia, które były przyczyną nieprawidłowości i występowały różnice w interpretacji pomiędzy Świadczeniodawcami a Funduszem.
Stwierdzone nieprawidłowości:
Udzielanie świadczeń niezgodnie z zapisem art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.), zwaną dalej „ustawą o świadczeniach”, który brzmi: „Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne”.
Problem dotyczy przede wszystkim krótkich hospitalizacji (poniżej 2 dni i 2 - dniowych), które zostały zrealizowane w ramach hospitalizacji planowych, a szczególnie w takich przypadkach, kiedy hospitalizacja dotyczyła wykonania badań diagnostycznych takich jak: gastroskopia i kolonoskopia, badania obrazowe (TK, RM, USG).
Z przeprowadzonych postępowań kontrolnych wynika, że w przypadkach wykazanych z zakresu leczenia ambulatoryjnego, zwanej dalej „AOS”, pacjenci w podeszłym wieku, z obciążeniem jak: operacje żołądka z powodu nowotworu, chorobami współistniejącymi jak: choroby serca (w tym wady zastawek, leczone operacyjnie), astmą, RZS, przyjmujący leki przeciw krzepliwe są z powodzeniem i bez powikłań przyjmowani do gastroskopii w ramach AOS. Jednocześnie ww. uwarunkowania Świadczeniodawcy tłumaczą, jako przesłanki do wykonania zabiegu w leczeniu szpitalnym.
Wobec powyższego oprócz zapisów w indywidualnej dokumentacji o ww. stanach należy udokumentować przesłanki i wykazać warunki, które potwierdzają zdaniem lekarza niemożność wykonania zabiegu w warunkach ambulatoryjnych i kwalifikują pacjenta do przyjęcie do szpitala. Najlepiej, gdy takie stwierdzenia poparte są dokumentacją medyczną
z AOS lub podstawowej opieki zdrowotnej, dalej „POZ”.
O przyjęciu do szpitala decyduje lekarz Izby Przyjęć, a decyzje o wyborze znieczulenia podejmuje anestezjolog w porozumieniu z lekarzem wykonującym badanie. Sugestie lekarza kierującego na badanie o wykonaniu analgo-sedacji, a także przeprowadzenie diagnostyki w znieczuleniu ogólnym nie jest brane przez Fundusz, jako poprawne wykazanie świadczenia
w zakresie leczenia szpitalnego. Sugestia znieczulenia może być wzięta pod uwagę przez lekarza, ale nie zobowiązuje go do takiego postępowania. Warunki wykonania takich badań
w zakresie leczenia szpitalnego muszą udokumentowane w kartach indywidualnej dokumentacji medycznej m.in. w badaniu podmiotowym, przedmiotowym, w badaniu anestezjologicznym i karcie kwalifikacji według American Society of Anaesthesiology (ASA). Nieodzownym w tym miejscu jest przypomnienie § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1146), zwane dalej OWU, który stanowi: „W przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia szpitalnego badania diagnostyczne i konsultacje”.
