Rozwiązanie umowy z Sensor Cliniq Sp. z o.o. i Wspólnicy Sp. k.
23-09-2013
Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ rozwiązał umowę z Sensor Cliniq Sp. z o.o. i Wspólnicy Sp. k. w zakresie okulistyka – hospitalizacja planowa. Przyczyną wypowiedzenia jest pobieranie przez świadczeniodawcę opłat za świadczenia gwarantowane.
W 1547 przypadkach pacjenci potwierdzili, że w 2012 r. mieli wykonany u świadczeniodawcy zabieg operacyjny zaćmy i dokonali na jego rzecz wpłaty o łącznej wysokości 1 656 980 zł. 429 pacjentów potwierdziło rachunkami wpłatę na rzecz Sensor Cliniq Sp. z o.o. na łączną kwotę 549 920, a 217 potwierdziło rachunkami wpłatę na rzecz Sensor Cliniq Sp. z o.o. i Kliniki Medycznej Ibis Sp. z o.o. na łączną kwotę 519 905 zł.
W związku ze skargą, z której wynikało, że pacjentka częściowo sfinansowała świadczenie gwarantowane, MOW NFZ na przełomie marca i kwietnia br. przeprowadził u świadczeniodawcy kontrolę doraźną w zakresie okulistyka – hospitalizacja planowa. Jej wyniki potwierdziły informacje zawarte w skardze. Skarga oraz wyniki kontroli były podstawą dla MOW NFZ do zwrócenia się do pacjentów, którzy mieli w 2012 r. zabieg operacyjny zaćmy we wspomnianej placówce, z prośbą o informację w zakresie udzielonych im świadczeń. Wysłano 3336 ankiet.
Analiza ankiet zwrotnych wskazała, że we wspomnianych na wstępie przypadkach nastąpiła dopłata do świadczenia gwarantowanego polegająca na sfinansowaniu soczewki. Chociaż przedstawione przez pacjentów rachunki wskazują, że opłata została wniesiona za badanie diagnostyczne lub „usługę medyczną”, to według oświadczeń pacjentów zawartych w 1081 ankietach była to w istocie zapłata za soczewkę. To dowód, że opłaty nie były wnoszone za usługi dodatkowe, ale za świadczenia gwarantowane będące przedmiotem umowy.
Liczba udokumentowanych wpłat świadczy, że pobieranie przez świadczeniodawcę opłat za świadczenia gwarantowane było praktyką nagminną, stosowaną w całym okresie obowiązywania umowy w 2012 r.
To nie pierwszy przypadek zerwania przez MOW NFZ umowy z powodu tzw. podwójnego finansowania. W kwietniu br. mazowiecki NFZ rozwiązał umowę z Centrum Ortopedycznym Technik Mini Inwazyjnych Szpital „OSTEON” im. Prof. Jerzego Jasielskiego w Legionowie. Podstawą prawną decyzji był § 36 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia MZ w sprawie ogólnych warunków umów, z godnie z którym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ma prawo rozwiązać umowę w przypadku wielokrotnego przedstawiania przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym informacji, będących dla płatnika podstawą ustalenia kwoty należności. MOW NFZ przeprowadził w latach 2012-2013 trzy kontrole legionowskiego szpitala. Ich podstawą były skargi świadczeniobiorców napływające do Funduszu. Wszystkie kontrole potwierdziły, że świadczenia udzielone pacjentom na zasadach komercyjnych zostały jednocześnie wykazane w dokumentach rozliczeniowych przekazywanych do NFZ.
Każdy pacjent, od którego pobrano opłatę za świadczenie gwarantowane bądź który wykryje w Zintegrowanym Informatorze Pacjenta, że usługa wykonana na jego rzecz na zasadach komercyjnych została jednocześnie wykazana w sprawozdaniach do Narodowego Funduszu Zdrowia może złożyć oficjalną skargę, która pozwoli płatnikowi na wyjaśnienie sytuacji. Skarga powinna zawierać dokładny opis zdarzenia oraz dane kontaktowe pacjenta i powinna zostać złożona w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ.
