logo obrazek Narodowy Fundusz Zdrowia - Mazowiecki Oddział Wojewódzki

  • A
  • A+
  • A++

Dla świadczeniodawcy

Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.

Drukuj

Listy oczekujących

1. Czy w przypadku, gdy pacjent chce zapisać się na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, to musi zgłosić się osobiście, czy może zapisać go osoba trzecia?

Zgodnie z § 13 pkt. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca zapewnia rejestrację świadczeniobiorcy na podstawie zgłoszenia, w szczególności osobistego, telefonicznego lub za pośrednictwem osoby trzeciej.

 

2. Czy na listę oczekujących należy wpisać pacjenta, którego przyjmuje się w trybie pilnym w dniu zgłoszenia do przychodni?

Świadczeniodawca wpisuje świadczeniobiorcę na listę oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, jeżeli świadczenie nie może zostać udzielone w dniu zgłoszenia.

 

3. Czy na listach oczekujących gromadzimy informacje o osobach kontynuujących leczenie?

Osoby objęte planem leczenia, czyli osoby kontynuujące proces leczniczy, wymagający okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia (np. kolejnych wizyt, badań) nie umieszcza się na listach oczekujących. Zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczający świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 r. Nr 200, poz. 1661).

Liczba tych pacjentów, ani ich czas oczekiwania na kolejne wizyty nie są wliczane do liczby oczekujących ani do średniego rzeczywistego czasu oczekiwania.

 

4. Czy świadczeniodawca może zaproponować świadczeniobiorcy wizytę w dniu zgłoszenia, ponieważ powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie? Czy świadczeniodawca może przyjąć takiego świadczeniobiorcę przed innymi oczekującymi, czy umieścić na końcu listy oczekujących?

Świadczeniodawca nie może zaproponować świadczeniobiorcy wizytę w dniu zgłoszenia, gdy powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie. Świadczenia udzielane są według kolejności zgłoszenia na zasadach sprawiedliwego, równego i niedyskryminującego dostępu do świadczeń. Zatem świadczeniobiorca, który zgłosił się do świadczeniodawcy i nie jest wpisany na listę oczekujących, w czasie gdy inny świadczeniobiorca nie stawił się w wyznaczonym terminie, powinien zostać wpisany na listę oczekujących według kolejności zgłoszenia, natomiast można takiemu świadczeniobiorcy udzielić świadczenia poza kolejnością na podstawie kryteriów medycznych, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej, do której zalicza się także listę oczekujących. W zwolnionym terminie może zostać udzielone świadczenie świadczeniobiorcy mającemu prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością.

 

5. Czy w razie zwolnienia terminu przez pacjenta, w sytuacji, gdy kolejka jest kilkumiesięczna lub kilkuletnia, wszyscy pacjenci z listy powinni być zawiadomieni o zmianie terminu?

W związku z faktem, że wyznaczane świadczeniobiorcom odległe planowane terminy udzielenia świadczenia mogą ulegać wielokrotnym zmianom, świadczeniodawca powinien o zmianach planowanego terminu udzielenia świadczenia informować nie rzadziej niż raz na 3 miesiące. W przypadku gdy do planowanego terminu udzielenia świadczenia pozostało mniej niż 30 dni, wówczas o każdej jego zmianie powinien być informowany świadczeniobiorca.

 

6. Czy świadczeniobiorca zgłaszając się do świadczeniodawcy ma prawo wyboru lekarza spośród lekarzy pracujących w danej komórce organizacyjnej? Czy świadczeniodawca wpisuje świadczeniobiorcę wybierającego lekarza, u którego na wizytę jest dłuższy czas oczekiwania na listę oczekujących, pomimo że istnieje możliwość wcześniejszego udzielenia świadczenia przez innego lekarza?

Każdy świadczeniobiorca oczekujący na udzielenie świadczenia powinien być umieszczony na liście oczekujących. W przypadku gdy świadczeniobiorca chce mieć udzielone świadczenie przez konkretnego lekarza musi liczyć się z prawdopodobieństwem dłuższego oczekiwania na świadczenie. W tym przypadku świadczeniobiorca będzie oczekiwał na świadczenie dłużej „na własne życzenie”. Świadczeniobiorcy posiadający uprawnienie do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, wybierając spośród wszystkich lekarzy udzielających świadczeń w danej komórce organizacyjnej konkretnego lekarza, do którego trzeba oczekiwać, rezygnują z przysługującego im prawa i powinni być wpisani na listę oczekujących

 

7.  Jak powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy zgłaszają się do niego świadczeniobiorcy z zaświadczeniem od świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielenie świadczeń? Jak świadczeniodawca powinien ustalić kolejność przyjęć ww. świadczeniobiorców biorąc pod uwagę datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy, tak aby potraktować sprawiedliwie zarówno ww. świadczeniobiorców jak i pacjentów już wpisanych na listę oczekujących?

Świadczeniodawca powinien, wyznaczając planowane terminy udzielania świadczenia zgłaszającym się do niego świadczeniobiorcom, którzy dotychczas oczekiwali na świadczenie u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy, uwzględnić datę zgłoszenia się do świadczeniodawcy, u którego pierwotnie oczekiwali. W związku z powyższym świadczeniodawca będzie musiał przesunąć planowane terminy udzielenia świadczenia świadczeniobiorcom, którzy zostali wpisani na listę oczekujących później. Świadczeniodawca wpisując na listę oczekujących zgłaszających się świadczeniobiorców powinien uwzględnić zarówno datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy jak i stan zdrowia, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące, zagrożenia wystąpienia, utrwalenie lub pogłębienie niepełnosprawności.

 

8. Czy w związku z obowiązkiem prowadzenia przez świadczeniodawców list oczekujących w postaci elektronicznej oraz składaniem podpisu pod wpisem na listę, świadczeniodawca powinien prowadzić zarówno wersję elektroniczną i papierową list oczekujących? Czy osoby dokonujące wpisów na listę oczekujących powinny stosować podpis elektroniczny?

Jeśli w elektronicznej wersji nie można zamieścić podpisu elektronicznego pod wpisem na listę, można przyjąć, że do czasu wprowadzenia Karty Specjalisty Administracyjnego,  w przypadku gdy system świadczeniodawcy rejestruje imię i nazwisko operatora dokonującego wpisu wypełniony byłby obowiązek wynikający z przepisów.

 

9. Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po wyjściu ze szpitala z zaleceniem lekarza prowadzącego kontroli w poradni specjalistycznej po wykonanym zabiegu w określonym terminie? Czy należy go wpisać na listę oczekujących, czy potraktować jako kontynuację leczenia? Uwagę należy zwrócić, że świadczeniobiorca może zgłosić się na wizytę kontrolną zarówno do tego samego świadczeniodawcy, jak i do innego np. znajdującego się bliżej jego miejsca zamieszkania.

W przypadku gdy świadczeniobiorca zgłosi się do poradni przyszpitalnej można traktować to jako kontynuację leczenia i pacjent nie powinien być umieszczony na liście oczekujących. W przypadku gdy świadczeniobiorca wybierze innego świadczeniodawcę powinien zostać wpisany na listę oczekujących.

 

10. Czy przy przywróceniu pacjenta na listę oczekujących świadczeniodawca powinien wpisać pierwotną datę zgłoszenia np. 15 marca czy wpisać datę faktyczną (data przywrócenia na listę oczekujących np. 5 kwietnia i umieścić pacjenta na koniec prowadzonej listy oczekujących- np. 14 lipca (gdyż 5 kwietnia zapisuje już pacjentów na 14 lipca) czy umieścić pacjenta na początku swojej listy oczekujących?

Przywrócenie na listę oczekujących nie należy traktować jako nowy wpis. Świadczeniodawca, do którego świadczeniobiorca składa wniosek o przywrócenie na listę oczekujących, w którym uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem pierwotnej daty zgłoszenia. Data wpisu na listę pozostaje bez zmian.

 

11. Czy świadczeniodawca może wpisać pacjenta dwukrotnie do kolejki oczekujących na zabiegi rehabilitacyjne w przypadku gdy dany pacjent dostarczy najpierw jedno skierowanie, a po miesiącu drugie pomimo, iż nie rozpoczął zabiegów rehabilitacyjnych z pierwszego zlecenia?

W przypadku, gdy oba skierowania dotyczą tego samego schorzenia powinny być przez świadczeniodawcę traktowane łącznie i świadczeniobiorca nie powinien być ponownie wpisany na listę oczekujących. W przypadku gdy skierowania dotyczą różnych schorzeń, świadczeniodawca powinien rozważyć czy zabiegi mogą być realizowane jednoczasowo, czy też w dwóch różnych terminach. W zależności od powyższego świadczeniobiorca powinien lub nie powinien być umieszczany na liście oczekujących.

 

12.  Kogo należy wpisać na listę oczekujących na świadczenia rehabilitacji leczniczej realizowane w poradniach rehabilitacyjnych, działach (pracowniach) fizjoterapii, ośrodki rehabilitacji dziennej:

a) tylko i wyłącznie pacjentów, którzy po raz pierwszy przekraczają próg przychodni, wszystkich pozostałych pacjentów nie wpisuje się na listę oczekujących;

b) pacjentów rejestrujących po raz pierwszy skierowanie u danego świadczeniodawcy oraz osoby, które dostarczają nowe skierowanie na inną jednostkę chorobową niż dotychczas leczona oraz osoby, którym wygasła ważność skierowania;

c) pacjentów korzystających z zabiegów fizjoterapeutycznych kilkakrotnie w ciągu roku na podstawie różnych skierowań.

Na liście oczekujących nie umieszcza się pacjentów kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy, wymagających wykonania kolejnych etapów świadczenia w ściśle ustalonych terminach. Na liście oczekujących nie znajdują się zatem pacjenci, którym lekarz prowadzący rehabilitację wyznaczył termin kolejnej serii zabiegów, tj. nie zakończył leczenia na podstawie skierowania. Jeśli po zakończonym leczeniu pacjent zgłosił się do świadczeniodawcy z kolejnym skierowaniem powinien być wpisany na listę oczekujących. W przypadku pacjentów, którzy złożyli u świadczeniodawców kilka skierowań na zabiegi rehabilitacyjne należy zweryfikować czy skierowania dotyczą tej samej jednostki chorobowej oraz czy zabiegi realizowane na podstawie tych skierowań mogą być wykonywane jednoczasowo. W przypadku, gdy skierowania dotyczą różnych schorzeń świadczeniodawca powinien rozważyć czy zabiegi mogą być realizowane jednoczasowo, czy też w dwóch różnych terminach. W związku z powyższym pacjent powinien lub nie powinien być wpisany na listę oczekujących.

 

13. Czy w przypadku przełożenia zabiegu ze względu na pobyt w szpitalu, chorobę wyjazd do sanatorium należy ponownie wpisać pacjenta do kolejki oczekujących z nową datą, czy dokonać tylko zmiany terminu rozpoczęcia świadczenia?

W takim przypadku należy dokonać wyłącznie zmiany planowanego terminu udzielenia świadczenia.

 

14. Czy świadczeniodawca w przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, powinien wydać zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących oraz oryginał skierowania wszystkim świadczeniobiorcom, którzy są u niego wpisani na listę oczekujących czy tylko tym, którzy się do niego zgłoszą? Czy świadczeniobiorca powinien się zgłosić osobiście po odbiór oryginału skierowania czy świadczeniodawca powinien wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania na własny koszt?

W przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca ma obowiązek wydać zaświadczenie o wpisie na listę oczekujących oraz oryginał skierowania tym świadczeniobiorcom, którzy się do niego zgłoszą. Świadczeniodawca za wydanie zaświadczenia i oryginału skierowania nie pobiera opłaty. Świadczeniodawca na życzenie świadczeniobiorcy może wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania pocztą. Powinna to być przesyłka polecona z uwagi na to, że będzie zawierała dane osobowe. Wydaje się, że świadczeniodawca może obciążyć kosztem przesyłki świadczeniobiorcę, ponieważ ustawodawca nie przesądził tej kwestii.

 

15. Czy świadczeniodawca może powiadomić świadczeniobiorców o zmianie planowanego terminu udzielania świadczenia za pomocą SMS, jeżeli świadczeniobiorca wcześniej wyraził zgodę na taki sposób kontaktu oraz czy przy informowaniu o zmianie terminu na wcześniejszy w treści SMS może zaznaczyć, że brak odpowiedzi w ciągu określonego czasu będzie równoznaczne z przyjęciem nowo wyznaczonego terminu udzielenia świadczenia?

Takie rozwiązanie jest dopuszczalne pod warunkiem wyrażenia zgody przez świadczeniobiorcę na taki sposób kontaktu oraz z zaznaczeniem, że brak odpowiedzi jest rozumiany jako zgoda na zmianę planowanego terminu udzielania świadczeń.

 

16. Kiedy świadczeniodawca powinien wpisać na listę oczekujących następujących świadczeniobiorców:

  • Świadczeniobiorcę, któremu właśnie została wykonana proteza zębowa (kolejna przysługuje dopiero za 5 lat), chcącemu wpisać się na listę oczekujących, bowiem czas oczekiwania na wykonanie protezy u wybranego świadczeniodawcy wynosi około 6 lat?
  • Świadczeniobiorcę ze zdiagnozowaną klatką piersiową kurzą, który ze względów medycznych może mieć wykonaną operację nie wcześniej niż za 4 lata, po osiągnięciu określonego wieku?

W obu przypadkach świadczeniobiorcy nie kwalifikują się obecnie do udzielenia świadczenia: w pierwszym przypadku z uwagi na fakt, że świadczenie finansowane ze środków publicznych będzie przysługiwać za 5 lat, natomiast w drugim przypadku ze względów medycznych. Gdyby ci świadczeniobiorcy zgłosili się do innych świadczeniodawców, gdzie nie ma osób oczekujących i tak nie mogliby mieć udzielonego świadczenia w dniu zgłoszenia. Wpis na listę oczekujących powinien być dokonywany wtedy, gdy świadczenie nie jest realizowane w dniu zgłoszenia i gdy przede wszystkim świadczeniobiorca kwalifikuje się do udzielenia danego świadczenia. Świadczeniodawca wyznaczając w momencie wpisu na listę oczekujących planowany termin operacji klatki piersiowej kurzej powinien wziąć pod uwagę zarówno: kolejność zgłoszenia, stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania, co do dalszego przebiegu  choroby, zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

 

17. Czy istnieje kolejność prowadzenia listy oczekujących do komórki organizacyjnej o kodzie 4344, tj. do oddziału radioterapii, w przypadku gdy w komórce tej realizowane jest tylko świadczenie – teleradioterapia stereotaktyczna, na które zgodnie z załącznikiem nr 11 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793 z późn.zm.)  prowadzona jest odrębna lista oczekujących?

W przedstawionej sytuacji powinna być prowadzona tylko jedna liczba oczekujących na świadczenie teleradioterapii stereotaktycznej. Osoby oczekujące na dane świadczenie nie mogą być wpisywane jednocześnie na dwie listy oczekujących, tj. listę prowadzoną na świadczenie i listę do komórki organizacyjnej.

 

18. Jak powinien postąpić świadczeniodawca, w przypadku gdy zgłasza się do niego świadczeniobiorca ze skierowaniem z kategorią medyczną „przypadek pilny” nalegający na wpisanie na listę oczekujących na znacznie oddalony termin lub też kilkakrotnie przekładający termin realizacji świadczeń?

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. 2005 Nr 200, poz. 1661) świadczeniodawca, do którego zgłasza się świadczeniobiorca w celu uzyskania świadczenia, kwalifikuje go do odpowiedniej kategorii medycznej. W oparciu o ocenę aktualnego stanu zdrowia świadczeniobiorcy i inne wskazane w ww. rozporządzeniu kryteria może dokonać zmiany kategorii medycznej wskazanej przez lekarza kierującego na skierowaniu. W czasie tej kwalifikacji świadczeniodawca powinien ocenić czy udzielenie świadczenia jest zasadne i czy powinien w związku z tym świadczeniobiorca zostać umieszczony na liście oczekujących.

Zakwalifikowanie pacjenta do kategorii medycznej „przypadek pilny” jest konieczne, gdy wymaga tego jego stan zdrowia, nawet jeśli pacjent z racjonalnych lub nieracjonalnych powodów będzie przesuwał termin podjęcia leczenia na znacznie oddalony termin lub też kilkakrotnie będzie przekładał termin wykonania świadczenia.

 

19. Jak ma postępować świadczeniodawca w poniższej sytuacji? Świadczeniobiorca ma mieć kontynuowaną rehabilitację, trwającą łącznie ponad 12 miesięcy. Pierwotnie świadczeniobiorca wpisany był na listę oczekujących na podstawie skierowania z rozpoznaniem S93 (zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i wiązadeł stawu skokowego i poziomu stopy) i świadczenie realizowane było przez 12 miesięcy. Zgodnie z zaleceniami lekarza rehabilitację należy kontynuować. Po upływie 12 miesięcy wymagane jest nowe skierowanie na rehabilitację. Świadczeniobiorca dostarcza zatem nowe skierowanie. Na skierowaniu tym lekarz kierujący wpisuje już inne rozpoznanie T93 (następstwa urazów kończyny dolnej). Czy w takim przypadku świadczeniodawca powinien umieścić świadczeniobiorcę na liście oczekujących, czy też może uznać, że rehabilitacja nie została zakończona i ma być kontynuowana na podstawie nowego skierowania?

Świadczeniodawca nie powinien umieszczać świadczeniobiorcy na liście oczekujących, powinien przyjąć go w ściśle wyznaczonym terminie. Świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy nie umieszcza się na liście oczekujących. W historii choroby świadczeniobiorcy świadczeniobiorca powinien odnotować powód kontynuacji leczenia oraz że odbywa się ona na podstawie nowego skierowania.

 

20. W jaki sposób należy prowadzić zapisy do kolejek oczekujących na  świadczenia z zakresu Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem (AMD)?

„Data wpisu na listę powinna być tożsama z datą otrzymania przez świadczeniodawcę informacji o zakwalifikowaniu świadczeniobiorcy przez Zespół Koordynujący do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej)Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem” (źródło: Ministerstwo Zdrowia).

 „W przypadku gdy na listę oczekujących (świadczeniodawca) wpisze najpierw pacjenta, który zgłosił się do niego później, ale informacja o jego zakwalifikowaniu przez Zespół wpłynęła wcześniej niż w przypadku świadczeniobiorcy, którego karta kwalifikacji do leczenia została wysłana do Zespołu wcześniej, proponujemy, aby świadczeniodawca uwzględniał fakt zgłoszenia przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia. Przykład poniżej zilustruję proponowany sposób postepowania świadczeniodawcy w tym szczególnym przypadku, gdy Zespół Kwalifikacyjny wcześniej przekaże informacje dotyczące świadczeniobiorcy, który później zgłosił się do świadczeniodawcy.

Przykład:

Świadczeniobiorca

Data wystawienia karty kwalifikacyjnej przez świadczeniodawcę

Data zakwalifikowania przez Zespół Koordynacyjny

Data Otrzymania przez świadczeniodawcę informacji o kwalifikacji

Data wpisu na listę oczekujących przez świadczeniodawcę

Planowany termin udzielenia świadczenia według stanu na 16 października 2015 r.

Planowany termin udzielenia świadczenia według stanu na 19 października 2015 r.

A

5 października 2015 r.

9 października 2015 r.

19 października 2015 r.

19 października 2015 r.

-

26 listopada 2015 r.

B

7 października 2015 r.

12 października 2015 r.

16 października 2015 r.

16 października 2015 r.

26 listopada 2015 r.

 

W przypadku świadczeniobiorcy B będzie wymagana zmiana planowanego terminu udzielenia świadczenia, aby zachować kolejność zgłoszenia. Przykład ten dotyczy sytuacji kiedy świadczeniobiorcy A i B będą zakwalifikowani do tej samej kategorii medycznej" (źródło: Centrala NFZ).

 

21. Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po zaopatrzeniu w szpitalnym oddziale ratunkowym z zaleceniem lekarza, że powinien zgłosić się w określonym terminie do kontroli w poradni specjalistycznej? Przykład: pacjentowi w szpitalnym oddziale ratunkowym został założony gips z zaleceniem zdjęcia go za dwa tygodnie w poradni chirurgicznej, czy w takim przypadku pacjent powinien być w tym terminie przyjęty w każdej wybranej przez siebie poradni chirurgicznej, czy świadczeniodawca może odmówić wykonania zabiegu w wyznaczonym terminie lub wyznaczyć późniejszy termin, ze względu na dużą liczbę osób oczekujących? Ponadto, jaka kategoria medyczna powinna być wskazana przy ewentualnym umieszczeniu pacjenta na liście oczekujących?

Kontrola w poradni specjalistycznej z zasady powinna być wykonana przez świadczeniodawcę, który rozpoczął leczenie, gdyż jest to kontynuacja leczenia i dlatego świadczeniobiorca nie powinien być wpisywany na listę oczekujących.

Jeżeli wykonanie porady kontrolnej byłoby trudne do zrealizowania u świadczeniodawcy, który rozpoczął leczenie (np. ze względu na brak odpowiedniej komórki merytorycznej u świadczeniodawcy lub konieczność poniesienia dodatkowych kosztów przez pacjenta), wówczas porada ta może być wykonana u innego świadczeniodawcy. W takim przypadku pacjent może być wpisany na listę oczekujących z późniejszym terminem, pod warunkiem, że nie wpłynie to negatywnie na stan zdrowia pacjenta lub na jego proces leczenia. Przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia należy wziąć pod uwagę kryteria medyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005  Nr 200, poz. 1661).

Termin porady kontrolnej jest określany na podstawie wiedzy medycznej głównie w celu sprawdzenia, na określonym etapie opieki medycznej, czy proces leczenia przebiega poprawnie, a jeśli nie, jakie działania powinny zostać podjęte, by zwiększyć skuteczność leczenia i uchronić pacjenta przed niebezpieczeństwem powstania niepożądanych skutków zdrowotnych. Jednak nie zawsze opóźnienie wykonania porady kontrolnej może oznaczać zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. W związku z tym nie należy kategorycznie wykluczyć możliwości wyznaczania późniejszego terminu porady kontrolnej przez świadczeniodawcę, do którego zgłosił się pacjent, ale decyzja taka musi wynikać z oceny dokonanej przez lekarza, a nie przez personel administracyjny pracujący w recepcji świadczeniodawcy. Lekarz po zapoznaniu się z wynikami badań diagnostycznych oraz wykonanymi przez SOR świadczeniami opieki zdrowotnej powinien podjąć decyzję, czy termin porady kontrolnej może zostać przesunięty, a jeśli tak, to o ile dni. SOR powinien poinformować, że porada kontrolna powinna odbyć się np. w okresie od 7 do 14 dni po zakończeniu leczenia w SOR, co również byłoby ważną wskazówką przy wyznaczaniu terminu porady kontrolnej.

Dodać należy, że w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 12 ust. 10 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" będących załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1146), świadczeniodawca wydaje pacjentowi, stosownie do jego stanu zdrowia dokumenty, m.in. skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej.

 

22. Świadczeniodawca na podstawie zgłoszenia telefonicznego umieszcza pacjenta na liście oczekujących z kategorią medyczną „przypadek pilny", zgodnie z informacją otrzymaną od pacjenta i wyznacza mu planowany termin udzielenia świadczenia. Gdy pacjent dostarcza skierowanie do świadczeniodawcy, okazuje się, że na skierowaniu brak jest adnotacji lekarza kierującego o kategorii pilnej. Jak w takiej sytuacji powinien postąpić świadczeniodawca?

W przypadku gdy świadczeniodawca na podstawie informacji przekazanej przez pacjenta w rozmowie telefonicznej umieścił go na liście oczekujących z kategorią medyczną „przypadek pilny", a po dostarczeniu przez pacjenta skierowania kategoria ta nie została potwierdzona, prawidłowy sposób postępowania polega na zmianie kategorii medycznej na „przypadek stabilny" oraz wynikającej ze zmiany kryterium zmianie planowanego terminu udzielenia świadczenia. Nowy termin powinien uwzględniać terminy wyznaczane w dniu zgłoszenia telefonicznego pacjenta.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych   informacji   oraz   ich   przekazywania   podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 192, z późn.zm.), wszystkie zmiany dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia powinny zostać odnotowane na liście. Rozporządzenie wymaga, aby każda zmiana terminu została odnotowana wraz z uzasadnieniem zmiany. Jako przyczynę zmiany należy wskazać uzasadnienie zawierające informację, że nieprawidłowa kategoria medyczna została ustalona na podstawie informacji przekazanej przez pacjenta w zgłoszeniu telefonicznym i skorygowana po dostarczeniu skierowania. Docelowo w aplikacji Kolejki Centralne (AP-KOLCE) zostanie dodana pozycja w słowniku powodów zmian terminu: „nieprawidłowa kategoria medyczna podana podczas rejestracji telefonicznej".

 

23. W jaki sposób powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy świadczeniobiorca dostarcza skierowanie wystawione z datą późniejszą niż data wpisu na listę oczekujących, np. pacjent zapisał się telefonicznie do poradni kardiologicznej w dniu 5 stycznia 2016 r., następnie dostarczył skierowanie z datą wystawienia 15 stycznia 2016 r,? Czy data wpisu na listę oczekujących może być wcześniejsza niż data wystawienia skierowania?

Zgodnie z § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 Nr 200, poz. 1661) świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania. W przypadku zapisów telefonicznych świadczeniodawca może zwrócić się o podanie danych ze skierowania (kto wystawił skierowanie, dane dotyczące świadczeniodawcy, lekarza, informacje o rozpoznaniu lub powodzie przyjęcia), uprawdopodobniając tym samym, ze świadczeniobiorca jest w posiadaniu wymaganego skierowania. W przypadku stwierdzenia, że w momencie dokonywania wpisu na listę oczekujących drogą telefoniczną nie posiadał skierowania, o czym świadczy późniejsza data jego wystawienia, świadczeniodawca powinien skreślić świadczeniobiorcę z wcześniejszego wpisu i ponownie wpisać z datą dostarczenia skierowania, co będzie wiązało się z wyznaczeniem nowego terminu udzielenia świadczenia. Skierowanie z datą wystawienia późniejszą niż data dokonywania wpisu drogą telefoniczną wskazuje na to, że w dniu wpisu na listę oczekujących świadczeniobiorca nie był uprawniony do uzyskania świadczenia. W przypadku gdyby świadczenia były realizowane przez świadczeniodawcę na bieżąco, świadczeniobiorcy bez skierowania nie byłoby udzielone świadczenie, chyba że do uzyskania danego świadczenia nie jest wymagane skierowanie.

 

24. W jaki sposób ma postąpić świadczeniodawca udzielający świadczeń w zakresie rehabilitacji w sytuacji gdy pacjent nie zgłasza się w ustalonym terminie na udzielenie świadczenia i nie uprawdopodobni, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej? Czy świadczeniodawca może ponownie zapisać świadczeniobiorcę na listę oczekujących na podstawie wcześniejszego skierowania, czy pacjent powinien dostarczyć nowe skierowanie i na jego podstawie zostać ponownie wpisany na listę oczekujących na dane świadczenie?

Zgodnie z art. 20 ust. lOe ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn.zm.) świadczeniodawca dokonuje skreślenia z listy oczekujących pacjenta, który nie stawił się w wyznaczonym terminie i nie uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej. Świadczeniodawca może ponownie wpisać pacjenta na listę oczekujących, jednakże w przypadku świadczeń fizjoterapii pacjent będzie zobowiązany dostarczyć nowe skierowanie, jeśli upłynęło ponad 30 dni od dnia wystawienia skierowania. Zgodnie bowiem z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. poz. 1522) skierowanie należy zarejestrować w wybranym gabinecie, zakładzie rehabilitacji lub fizjoterapii nie później niż 30 dni od dnia jego wystawienia.

 

25. Czy w przypadku, gdy pacjent leczy się w poradni specjalistycznej na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia musi uzyskać nowe skierowanie, z nowym kodem rozpoznania i być ponownie umieszczony na liście oczekujących, czy nowe rozpoznanie może być odnotowane w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta może odbywać się w ramach planu leczenia? Przykład: pacjent leczy się w poradni ortopedycznej na bark i w trakcie wizyty kontrolnej zaczął skarżyć się na ból kolana.

W przypadku gdy pacjent jest już pod opieką danej poradni specjalistycznej, leczy się na daną jednostkę, chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia nie jest wymagane uzyskanie przez pacjenta nowego skierowania. W takiej sytuacji odnotowuje się fakt zgłoszenia dolegliwości przez pacjenta w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta oraz sprawozdawanie realizowanych świadczeń odbywa się w ramach pierwotnego skierowania. Wobec powyższego w opisanej sytuacji pacjent nie jest wpisywany ponownie na listę oczekujących.

 

26. Jak ma postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy zgłasza się do niego pacjent z dwoma różnymi skierowaniami do poradni specjalistycznej np. chirurgii urazowo-ortopedycznej?

W sytuacji gdy pacjent przedstawi dwa skierowania dotyczące dwóch różnych jednostek chorobowych świadczeniodawca powinien rozważyć czy jest możliwe udzielenie świadczenia odpowiadającego wpisanym jednostkom chorobowym w jednym terminie (w czasie jednej wizyty). Jeżeli nie będzie to możliwe, należy wpisać pacjenta dwukrotnie na listę oczekujących do danego świadczeniodawcy. Należy zwrócić uwagę, że przyjęcie pacjenta w jednym terminie jest pożądane zarówno z punktu widzenia interesów pacjenta, jak i racjonalnego wykorzystania zasobów.

 

27. Pacjent czekał na świadczenie programu lekowego bądź procedurę np. koronarografię. Do poradni/na oddział pacjent zostaje przyjęty w dzień zaplanowanego świadczenia, ale lek nie zostaje mu podany przez lekarza, bądź procedura nie zostaje mu wykonana lub wykonana zostaje inna np. ze względów medycznych. Z jakiej przyczyny świadczeniodawca powinien skreślić pacjenta z listy oczekujących? Czy pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę "?

Jeżeli pacjent czekał na świadczenie, w przypadku którego prowadzone są odrębne listy oczekujących np. na program lekowy „leczenie stwardnienia rozsianego" lub procedurę „usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)", a świadczenie nie zostało wykonane, powinien zostać skreślony z listy oczekujących z innej przyczyny, tj. przyczyny o kodzie 9 (inna przyczyna). W dokumentacji świadczeniodawca powinien doprecyzować, że pacjenta skreślił z powodu wykonania innego świadczenia niż świadczenie, na które pacjent czekał. Skreślenie w tym przypadku pacjenta z przyczyny o kodzie 1 (wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę) mogłoby zostać błędnie odczytane, że miał wykonaną daną procedurę lub rozpoczęto leczenie w ramach programu lekowego, na który pierwotnie czekał. Natomiast jeśli pacjent czekał na liście oczekujących do komórki organizacyjnej i zostało mu wykonane świadczenie, tylko inne niż pierwotnie zakładano, ale także realizowane przez tą komórkę, pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę".

 

28. Czy korzystanie ze świadczeń poza kolejnością przez osoby wymienione w art. 47 c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dotyczy również świadczeń z zakresu fizjoterapii ambulatoryjnej czy tylko świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej?

Zapis art. 47 c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn.zm.) gwarantuje nie dłuższy niż 7 dniowy okres oczekiwania na wyznaczenie wizyty od dnia zgłoszenia tylko w przypadku świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Świadczenia fizjoterapii ambulatoryjnej należą do świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej i powinny być udzielone osobom uprawnionym na podstawie art.  47c ustawy poza kolejnością wynikającą z prowadzenia listy oczekujących, ale w tym przypadku data wizyty może być wyznaczona w terminie dłuższym niż 7 dni od dnia zgłoszenia.