logo obrazek Narodowy Fundusz Zdrowia - Mazowiecki Oddział Wojewódzki

  • A
  • A+
  • A++

Dla świadczeniodawcy

Dla lekarzy, farmaceutów oraz innych świadczeniodawców.

Drukuj

Definicje

1. Co oznacza pojęcie „przypadek pilny” oraz „przypadek stabilny”?

Jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia pacjentowi ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwości szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia.

Pacjent posiadający skierowanie z kategorią medyczną „przypadek stabilny” to taki pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany do kategorii medycznej „przypadek pilny”.

2. Jaka jest definicja pacjenta pierwszorazowego?

Za pacjenta pierwszorazowego należy uznać osobę rejestrowaną po raz pierwszy lub kolejny, lecz na nowe świadczenie. Jeżeli pacjent po zakończeniu leczenia wraca do placówki (choćby z tą samą jednostką chorobową) powinien być traktowany jako pacjent pierwszorazowy. Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczający świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005 r. Nr 200, poz. 1661).

Świadczeniobiorców, którzy wymagają okresowego w ściśle ustalonych terminach, wykonywania świadczenia, przyjmuje się w celu udzielenia tego świadczenia zgodnie z planem leczenia. W takim przypadku pacjentowi powinien zostać wyznaczony kolejny termin udzielenia świadczenia zgodnie z przyjętym planem leczenia i nie powinien być umieszczony na liście oczekujących.

3. Jak należy interpretować pojęcie „siły wyższej", o którym mowa w art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn.zm.)? Czy wiążące jest orzecznictwo sądowe, które określa „siłę wyższą" jako „zdarzenia zewnętrzne, nieuchronne, nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia"?

Siła wyższa to zdarzenie losowe, które uniemożliwiło zgłoszenie pacjenta w wyznaczonym terminie do świadczeniodawcy i nie pozwoliło pacjentowi z odpowiednim wyprzedzeniem poinformować świadczeniodawcy o niemożności terminowego zgłoszenia się w realizacji świadczenia.

Sposób rozumienia „siły wyższej" w orzecznictwie sądowym nie jest wiążący dla interpretacji tego pojęcia użytego w ww. ustawie. Należy zastosować celowościową wykładnię umożliwiającą odpowiednie zabezpieczenie uzasadnionych interesów świadczeniobiorcy, często zmuszonego do długiego czekania na świadczenie opieki zdrowotnej. Zatem pojęcie „siły wyższej" wykracza poza przyjętą w orzecznictwie sądowym koncepcję obiektywizacji siły wyższej i obejmuje m.in. chorobę, nagłe pogorszenie stanu zdrowia, wypadek lub inną okoliczność niezależną od świadczeniobiorcy, która uniemożliwiła mu zgłoszenie się do świadczeniodawcy w ustalonym terminie.